¿Qué sucede cuando Medicare deja de pagar por la atención en un asilo de ancianos?

Después de una estadía en el hospital, su ser querido podría ser transferido a un centro de enfermería especializada (SNF), a menudo llamado asilo de ancianos, para su rehabilitación. Medicare puede cubrir los costos iniciales, pero muchas familias se sorprenden y se estresan cuando reciben un aviso de que esta cobertura está a punto de terminar.

Enfrentar la pregunta de cómo pagar por la atención continua puede ser abrumador. Esta guía explica por qué la cobertura de Medicare para asilos de ancianos es limitada, qué sucede cuando se detiene y cuáles son sus opciones para cubrir el costo de la atención a largo plazo.

Comprender la cobertura limitada de Medicare para asilos de ancianos

Es crucial entender que Medicare no está diseñado para la atención a largo plazo. Cubre principalmente la atención a corto plazo y médicamente necesaria en un Centro de Enfermería Especializada (SNF) después de una estadía en el hospital. Esto es diferente del cuidado de custodia a largo plazo (ayuda con actividades diarias como bañarse, vestirse y comer), que Medicare generalmente no cubre si es el único cuidado que necesita.

Requisitos clave para la cobertura de SNF de Medicare:

• Parte A de Medicare: La cobertura corresponde a la Parte A de Medicare (Seguro Hospitalario).
• Estadía hospitalaria calificada: Debe haber tenido una estadía hospitalaria previa como paciente interno de al menos tres días consecutivos.
• Necesidad de atención especializada: Su médico debe certificar que necesita atención especializada diaria, como fisioterapia, cuidado de heridas o inyecciones intravenosas, que solo puede ser proporcionada por personal médico calificado.

Duración y costo de la cobertura de Medicare

La cobertura de SNF de Medicare está limitada a un máximo de 100 días por período de beneficio. Un período de beneficio comienza cuando es admitido en un hospital o SNF y termina cuando no ha recibido ninguna atención como paciente interno durante 60 días seguidos.

Así es como funciona el costo compartido para cada período de beneficio (basado en las cifras de 2024):

Días de atención en el SNF	Cobertura de Medicare	Usted paga (2024)
Días 1–20	Cobertura completa de los costos aprobados	$0 por día
Días 21–100	Cubre todo excepto un coseguro diario	$204 por día
Días 101+	Sin cobertura	Todos los costos

Una póliza Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) puede cubrir el coseguro diario para los días 21 a 100. Sin embargo, después del día 100, usted es responsable de todos los costos.

¿Por qué Medicare deja de pagar la atención en un asilo de ancianos?

La cobertura de Medicare para la atención en un SNF puede terminar por dos razones principales:

1. Ha alcanzado el límite de 100 días: La cobertura termina automáticamente en el día 101 de una estadía continua dentro de un solo período de beneficio.
2. Ya no necesita atención especializada: Medicare puede dejar de pagar antes del día 100 si se determina que ya no requiere servicios diarios de enfermería especializada o terapia, incluso si todavía necesita cuidado de custodia.

Antes de que termine la cobertura, debe recibir un aviso por escrito llamado "Aviso de no cobertura de Medicare" (NOMNC). Este documento indicará la fecha en que finaliza su cobertura y explicará su derecho a una apelación rápida si no está de acuerdo con la decisión. Puede solicitar una revisión acelerada a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su estado.

Qué esperar cuando termina la cobertura de Medicare

Cuando Medicare deja de pagar, no significa que deba abandonar el centro de inmediato. Significa que la responsabilidad financiera de la atención se transfiere a otra fuente.

• Planificación del alta: El equipo de atención del asilo de ancianos se reunirá con usted para discutir los próximos pasos.
• Regresar a casa: Si está lo suficientemente bien, se creará un plan para un alta segura a su hogar. Esto puede incluir la organización de terapia ambulatoria o atención médica domiciliaria cubierta por Medicare si califica.
• Permanecer en el centro: Si todavía necesita atención en un asilo de ancianos, debe buscar otra forma de pago. El centro comenzará a facturarle a usted o a otro pagador directamente. El costo de la atención en un asilo de ancianos es sustancial, con un costo medio nacional para una habitación semiprivada de más de $8,000 por mes, según la Encuesta de Costo de Cuidado de Genworth.

Cómo pagar la atención en un asilo de ancianos después de Medicare

Cuando se agota la cobertura de Medicare, las familias suelen recurrir a una o más de las siguientes opciones.

1. Pago privado (de su bolsillo)

Esto implica el uso de fondos personales para cubrir los costos.

• Fuentes: Ahorros, pensiones, beneficios del Seguro Social, cuentas de jubilación o la venta de activos como una casa.
• Seguro de atención a largo plazo: Si tiene una póliza de seguro de atención a largo plazo, este es el momento de activarla. Estas pólizas están diseñadas específicamente para cubrir los costos que Medicare no cubre, incluido el cuidado de custodia en un asilo de ancianos. Póngase en contacto con el proveedor de seguros para entender los beneficios e iniciar una reclamación.

2. Medicaid

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que sirve como una red de seguridad crucial para la atención a largo plazo. Es el mayor pagador individual de facturas de asilos de ancianos en Estados Unidos.

• Elegibilidad: Medicaid es para personas con ingresos y activos limitados. Para calificar, una persona puede necesitar "gastar" sus activos pagando su atención de su bolsillo hasta que cumplan con el umbral de activos bajos de su estado (a menudo alrededor de $2,000 para un individuo).
• Protecciones conyugales: Si un cónyuge necesita atención en un asilo de ancianos, las reglas de "empobrecimiento conyugal" permiten que el cónyuge sano en casa conserve una cierta cantidad de ingresos y activos.
• Solicitud: El proceso de solicitud es complejo y requiere una extensa documentación financiera, a menudo incluyendo una revisión de las finanzas de los últimos cinco años (el "período de revisión retrospectiva"). Es aconsejable comenzar el proceso de solicitud mucho antes de que finalice la cobertura de Medicare. El trabajador social del centro a menudo puede proporcionar asistencia.

3. Otras fuentes potenciales

• Beneficios para Veteranos (VA): Los veteranos elegibles pueden recibir beneficios de atención a largo plazo a través del VA. Esto puede incluir atención en hogares de ancianos del VA o asistencia financiera a través de programas como el beneficio de Ayuda y Asistencia. Para más información, visite la página de Geriatría y Cuidados Extendidos del VA.
• Planes Medicare Advantage (MA): Aunque los planes MA deben cubrir los mismos beneficios de SNF que Medicare Original, algunos pueden ofrecer reglas ligeramente diferentes o beneficios suplementarios. Sin embargo, no cubren el cuidado de custodia a largo plazo. Consulte el documento de Evidencia de Cobertura de su plan para obtener más detalles.
• PACE: El Programa de Cuidado Integral para Ancianos (PACE) es un programa de Medicare/Medicaid disponible en algunos estados que ayuda a las personas a satisfacer sus necesidades de atención médica en la comunidad en lugar de en un asilo de ancianos. Obtenga más información en la página de PACE de Medicare.gov.

Una guía paso a paso para prepararse

Ser proactivo puede hacer que la transición sea más fluida.

1. Comuníquese temprano: Hable regularmente con el trabajador social o el administrador de casos del asilo de ancianos para proyectar cuándo podría terminar la cobertura de Medicare.
2. Evalúe las necesidades de atención: Discuta con el equipo médico si es factible un regreso a casa con apoyo o si es necesaria la atención en un centro a largo plazo.
3. Evalúe las finanzas: Haga un balance de todos los recursos financieros disponibles para determinar cuánto tiempo puede pagar de forma privada, si es que puede.
4. Inicie la planificación de Medicaid: Si parece probable que necesite Medicaid, comience a reunir los documentos financieros de inmediato.
5. Consulte a profesionales: Un abogado especializado en derecho de la tercera edad o un planificador financiero especializado en el cuidado de personas mayores pueden proporcionar una guía invaluable sobre la protección de activos y la elegibilidad para Medicaid.
6. Considere alternativas: Explore otros entornos de atención como la vida asistida o la atención en el hogar, que pueden ser menos costosos que un asilo de ancianos.
7. Conozca sus derechos: Un centro no puede dar de alta a un residente sin un plan seguro y ordenado. Si enfrenta problemas, póngase en contacto con el Programa del Ombudsman de Atención a Largo Plazo de su estado, que aboga por los derechos de los residentes.

La transición común: de Medicare a Medicaid

Para muchos, el camino implica usar Medicare para la rehabilitación a corto plazo y luego hacer la transición a Medicaid para la atención a largo plazo.

Para ser aprobado para la atención a largo plazo de Medicaid, una persona debe cumplir tanto con los criterios financieros (bajos ingresos/activos) como con los criterios de nivel de atención (una necesidad médica documentada de atención en un asilo de ancianos).

Mientras una solicitud de Medicaid está pendiente, es importante comunicarse con la oficina de facturación del asilo de ancianos. Muchos centros permitirán que un residente permanezca mientras espera una decisión, especialmente si la aprobación es probable. Una vez aprobado, Medicaid a veces puede proporcionar cobertura retroactiva por un período después de que terminó Medicare. El residente contribuirá entonces con la mayor parte de sus ingresos mensuales (como el Seguro Social) a su cuidado, y Medicaid pagará la cantidad restante.

Recursos útiles

• Medicare.gov - Cuidado en un centro de enfermería especializada (SNF): La fuente oficial de las reglas de cobertura de SNF de Medicare.
• Manual Medicare y Usted: Esta guía oficial del gobierno proporciona información completa sobre todas las partes de Medicare.
• La agencia de Medicaid de su estado: Encuentre información sobre la elegibilidad y cómo solicitar los beneficios de atención a largo plazo.
• AARP - Cómo pagar la atención en un asilo de ancianos: AARP ofrece una útil descripción general de las diversas formas de pagar la atención en un asilo de ancianos.
• Eldercare Locator: Un servicio público de la Administración sobre el Envejecimiento de EE. UU. que lo conecta con servicios para adultos mayores y sus familias. Visite el sitio web de Eldercare Locator.
• Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP): Los SHIP ofrecen asesoramiento gratuito e imparcial sobre Medicare y Medicaid. Encuentre su SHIP local en www.shiphelp.org.

Preguntas frecuentes (FAQ)

¿Por cuánto tiempo pagará Medicare por la atención en un asilo de ancianos?

La Parte A de Medicare pagará hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF) por período de beneficio, siempre que cumpla con los criterios (por ejemplo, una estadía hospitalaria calificada y la necesidad de atención especializada diaria). Para los días 1 a 20, Medicare cubre el 100 % de los costos aprobados. De los días 21 a 100, usted paga un coseguro diario ($204 por día en 2024). Después de 100 días en un período de beneficio, la cobertura de Medicare se detiene.

¿Por qué Medicare deja de pagar después de 100 días?

El beneficio de Medicare para centros de enfermería especializada está diseñado para la rehabilitación a corto plazo, no para el cuidado de custodia a largo plazo. El límite de 100 días está establecido por ley. Medicare también puede dejar de pagar antes de los 100 días si se determina que ya no necesita atención especializada diaria, incluso si todavía necesita ayuda con las actividades diarias (cuidado de custodia).

¿Cuál es la diferencia entre Medicare y Medicaid para la cobertura de asilos de ancianos?

Medicare proporciona cobertura a corto plazo en un centro de enfermería especializada (SNF) para la rehabilitación después de una estadía en el hospital, limitada a 100 días. No cubre el cuidado de custodia a largo plazo. Medicaid es un programa basado en la necesidad para personas con ingresos y bienes limitados; es el pagador principal del cuidado de custodia a largo plazo en asilos de ancianos y puede cubrir estancias indefinidamente siempre que usted califique.

¿Puede un asilo de ancianos desalojar a alguien una vez que Medicare deja de pagar?

Un asilo de ancianos no puede desalojar inmediatamente a un residente cuando Medicare deja de pagar. La ley federal exige un procedimiento adecuado, que incluye una notificación por escrito con 30 días de antelación y un plan de alta seguro. Si está solicitando Medicaid o gestionando otro tipo de pago, comuníquelo al centro. Si considera que un alta es insegura o inadecuada, póngase en contacto con el Ombudsman de Atención a Largo Plazo de su estado.

¿Qué debemos hacer si no podemos permitirnos pagar el asilo de nuestro bolsillo después de que Medicare deje de pagar?

Si no puede permitirse pagar de forma privada, debe solicitar Medicaid lo antes posible. Medicaid es el programa principal diseñado para cubrir los costos de los asilos de ancianos a largo plazo para aquellos que son financieramente elegibles. También puede explorar otras opciones como los beneficios para veteranos o el seguro de atención a largo plazo, si corresponde. Hable con el trabajador social del centro para que le oriente sobre el proceso de solicitud de Medicaid.

¿Un plan Suplementario de Medicare (Medigap) o un plan Medicare Advantage cubrirá días adicionales en el asilo de ancianos?

No. Los planes Medigap ayudan a cubrir los costos de bolsillo de Medicare (como el coseguro diario), pero no extienden la cobertura más allá del límite de 100 días. Los planes Medicare Advantage deben proporcionar al menos el mismo nivel de cobertura que Medicare Original y generalmente no cubren estancias a largo plazo en asilos de ancianos más allá del período de atención especializada a corto plazo.

¿Puedo obtener otros 100 días de cobertura de Medicare para el asilo de ancianos si regreso al hospital?

Un nuevo período de beneficio de 100 días solo puede comenzar después de que haya estado fuera de un hospital o centro de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si después tiene una nueva estadía hospitalaria calificada de 3 días, puede ser elegible para un nuevo período de beneficio de SNF. No puede reiniciar la cobertura mientras reside continuamente en el centro.

¿Cubre Medicare algún tipo de atención en el hogar si dejo el asilo de ancianos?

Sí, Medicare puede cubrir la atención médica domiciliaria a tiempo parcial y médicamente necesaria si un médico certifica que usted está confinado en su hogar y necesita servicios de enfermería especializada o terapia. Este beneficio cubre servicios como visitas de enfermería especializada y fisioterapia, pero no cubre la atención 24/7 ni el cuidado de custodia a largo plazo en el hogar.

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Descargo de responsabilidad: Este artículo proporciona información general y no debe considerarse asesoramiento legal, financiero o médico. Consulte con profesionales calificados para obtener orientación adaptada a su situación específica.