Что происходит, когда Medicare прекращает оплачивать уход в доме престарелых?

После пребывания в больнице вашего близкого могут перевести в квалифицированное учреждение сестринского ухода (КУСУ), часто называемое домом престарелых, для реабилитации. Программа Medicare может покрыть первоначальные расходы, но многие семьи удивляются и испытывают стресс, когда получают уведомление о том, что это покрытие скоро закончится.

Столкнувшись с вопросом, как оплачивать дальнейший уход, можно растеряться. В этом руководстве объясняется, почему покрытие расходов на дом престарелых по программе Medicare ограничено, что происходит, когда оно прекращается, и какие у вас есть варианты для покрытия стоимости долгосрочного ухода.

Понимание ограниченного покрытия расходов на дом престарелых по программе Medicare

Крайне важно понимать, что программа Medicare не предназначена для долгосрочного ухода. Она в основном покрывает краткосрочный, медицински необходимый уход в квалифицированном учреждении сестринского ухода (КУСУ) после пребывания в больнице. Это отличается от долгосрочного бытового ухода — помощи в повседневной деятельности, такой как купание, одевание и прием пищи, — который Medicare, как правило, не покрывает, если это единственная необходимая вам помощь.

Ключевые требования для покрытия расходов на КУСУ по программе Medicare:

• Часть A программы Medicare: Покрытие предоставляется в рамках Части A программы Medicare (Больничное страхование).
• Квалифицирующее пребывание в больнице: У вас должно быть предварительное стационарное пребывание в больнице в течение как минимум трех дней подряд.
• Необходимость в квалифицированном уходе: Ваш врач должен подтвердить, что вам необходим ежедневный квалифицированный уход, такой как физиотерапия, уход за ранами или внутривенные инъекции, который может быть предоставлен только квалифицированным медицинским персоналом.

Продолжительность и стоимость покрытия Medicare

Покрытие расходов на КУСУ по программе Medicare ограничено максимум 100 днями на один период льгот. Период льгот начинается, когда вас принимают в больницу или КУСУ, и заканчивается, когда вы не получали стационарного ухода в течение 60 дней подряд.

Вот как работает разделение расходов для каждого периода льгот (на основе данных за 2024 год):

Дни ухода в КУСУ	Покрытие Medicare	Вы платите (2024)
Дни 1–20	Полное покрытие утвержденных расходов	0 долларов в день
Дни 21–100	Покрывает все, кроме ежедневной доплаты	204 доллара в день
Дни 101+	Нет покрытия	Все расходы

Полис Medigap (дополнительное страхование Medicare) может покрыть ежедневную доплату за дни с 21 по 100. Однако после 100-го дня вы несете ответственность за все расходы.

Почему Medicare прекращает оплачивать уход в доме престарелых

Покрытие расходов на уход в КУСУ по программе Medicare может прекратиться по двум основным причинам:

1. Вы достигли 100-дневного лимита: Покрытие автоматически прекращается на 101-й день непрерывного пребывания в течение одного периода льгот.
2. Вам больше не нужен квалифицированный уход: Medicare может прекратить оплату до 100-го дня, если будет установлено, что вам больше не требуются ежедневные квалифицированные сестринские или терапевтические услуги, даже если вам все еще нужен бытовой уход.

Прежде чем покрытие прекратится, вы должны получить письменное уведомление под названием «Уведомление о прекращении покрытия Medicare» (NOMNC). В этом документе будет указана дата прекращения вашего покрытия и объяснено ваше право на быстрое обжалование, если вы не согласны с решением. Вы можете запросить ускоренное рассмотрение в Организации по улучшению качества (QIO) вашего штата.

Что ожидать, когда покрытие Medicare заканчивается

Когда Medicare прекращает оплату, это не означает, что вы должны немедленно покинуть учреждение. Это означает, что финансовая ответственность за уход переходит к другому источнику.

• Планирование выписки: Команда по уходу в доме престарелых встретится с вами, чтобы обсудить дальнейшие шаги.
• Возвращение домой: Если ваше состояние здоровья позволяет, будет составлен план безопасной выписки домой. Это может включать организацию амбулаторной терапии или ухода на дому, покрываемого Medicare, если вы соответствуете критериям.
• Пребывание в учреждении: Если вам все еще нужен уход в доме престарелых, вы должны организовать другой способ оплаты. Учреждение начнет выставлять счета вам или другому плательщику напрямую. Стоимость ухода в доме престарелых значительна, при этом средняя по стране стоимость полу-частной палаты составляет более 8000 долларов в месяц, согласно опросу Genworth о стоимости ухода.

Как оплачивать уход в доме престарелых после Medicare

Когда покрытие Medicare заканчивается, семьи обычно обращаются к одному или нескольким из следующих вариантов.

1. Частная оплата (из личных средств)

Это предполагает использование личных средств для покрытия расходов.

• Источники: Сбережения, пенсии, пособия по социальному обеспечению, пенсионные счета или продажа активов, таких как дом.
• Страхование на случай долгосрочного ухода: Если у вас есть полис страхования на случай долгосрочного ухода, самое время его активировать. Эти полисы специально разработаны для покрытия расходов, которые не покрывает Medicare, включая бытовой уход в доме престарелых. Свяжитесь со страховой компанией, чтобы понять условия и подать заявление на выплату.

2. Medicaid

Medicaid — это совместная федеральная и государственная программа, которая служит важной системой социальной защиты для долгосрочного ухода. Это крупнейший плательщик счетов за уход в домах престарелых в Америке.

• Право на участие: Medicaid предназначен для лиц с ограниченными доходами и активами. Чтобы получить право, человеку может потребоваться "израсходовать" свои активы, оплачивая уход из своего кармана, пока он не достигнет низкого порога активов, установленного в его штате (часто около 2000 долларов для одного человека).
• Защита супруга: Если одному из супругов требуется уход в доме престарелых, правила "защиты от обнищания супруга" позволяют здоровому супругу, оставшемуся дома, сохранить определенную сумму дохода и активов.
• Подача заявления: Процесс подачи заявления сложен и требует обширной финансовой документации, часто включая проверку финансов за последние пять лет ("период ретроспективного анализа"). Разумно начать процесс подачи заявления задолго до окончания покрытия Medicare. Социальный работник учреждения часто может оказать помощь.

3. Другие возможные источники

• Льготы для ветеранов (VA): Ветераны, имеющие на это право, могут получать льготы по долгосрочному уходу через VA. Это может включать уход в домах престарелых VA или финансовую помощь через программы, такие как пособие Aid and Attendance. Для получения дополнительной информации посетите страницу гериатрии и расширенного ухода VA.
• Планы Medicare Advantage (MA): Хотя планы MA должны покрывать те же льготы КУСУ, что и оригинальная программа Medicare, некоторые из них могут предлагать несколько иные правила или дополнительные льготы. Однако они не покрывают долгосрочный бытовой уход. Проверьте документ "Свидетельство о покрытии" вашего плана для получения подробной информации.
• PACE: Программа всеобъемлющего ухода за пожилыми (PACE) — это программа Medicare/Medicaid, доступная в некоторых штатах, которая помогает людям удовлетворять свои потребности в здравоохранении в сообществе, а не в доме престарелых. Узнайте больше на странице PACE на Medicare.gov.

Пошаговое руководство по подготовке

Проактивный подход может сделать переход более плавным.

1. Общайтесь заранее: Регулярно разговаривайте с социальным работником или менеджером по ведению случая в доме престарелых, чтобы спрогнозировать, когда может закончиться покрытие Medicare.
2. Оцените потребности в уходе: Обсудите с медицинской командой, возможно ли возвращение домой с поддержкой или необходим ли долгосрочный уход в учреждении.
3. Оцените финансы: Проведите инвентаризацию всех доступных финансовых ресурсов, чтобы определить, как долго вы можете платить самостоятельно, если вообще можете.
4. Начните планирование Medicaid: Если Medicaid кажется вероятным вариантом, немедленно начните сбор финансовых документов.
5. Проконсультируйтесь со специалистами: Адвокат по делам пожилых или финансовый консультант, специализирующийся на уходе за пожилыми, может предоставить неоценимые рекомендации по защите активов и праву на Medicaid.
6. Рассмотрите альтернативы: Изучите другие варианты ухода, такие как проживание с уходом (assisted living) или уход на дому, которые могут быть дешевле, чем дом престарелых.
7. Знайте свои права: Учреждение не может выписать резидента без безопасного и упорядоченного плана. Если вы столкнулись с проблемами, свяжитесь с Программой омбудсмена по долгосрочному уходу вашего штата, которая защищает права резидентов.

Обычный переход: от Medicare к Medicaid

Для многих путь включает использование Medicare для краткосрочной реабилитации, а затем переход на Medicaid для долгосрочного ухода.

Чтобы получить одобрение на долгосрочный уход по программе Medicaid, человек должен соответствовать как финансовым критериям (низкий доход/активы), так и критериям уровня ухода (документально подтвержденная медицинская потребность в уходе в доме престарелых).

Пока заявление на Medicaid находится на рассмотрении, важно поддерживать связь с бухгалтерией дома престарелых. Многие учреждения позволяют резиденту оставаться в ожидании решения, особенно если одобрение вероятно. После одобрения Medicaid иногда может предоставить ретроактивное покрытие за период после окончания действия Medicare. Затем резидент будет вносить большую часть своего ежемесячного дохода (например, из социального обеспечения) на свой уход, а Medicaid будет оплачивать оставшуюся сумму.

Полезные ресурсы

• Medicare.gov - Уход в квалифицированном учреждении сестринского ухода (КУСУ): Официальный источник правил покрытия КУСУ по программе Medicare.
• Справочник "Medicare & You": Этот официальный государственный справочник предоставляет исчерпывающую информацию обо всех частях Medicare.
• Агентство Medicaid вашего штата: Найдите информацию о праве на участие и о том, как подать заявление на получение льгот по долгосрочному уходу.
• AARP - Оплата ухода в доме престарелых: AARP предоставляет полезный обзор различных способов оплаты ухода в доме престарелых.
• Eldercare Locator: Общественная служба Управления по делам пожилых США, которая связывает вас со службами для пожилых людей и их семей. Посетите веб-сайт Eldercare Locator.
• Государственная программа помощи по медицинскому страхованию (SHIP): SHIP предоставляет бесплатные, беспристрастные консультации по Medicare и Medicaid. Найдите свой местный SHIP на www.shiphelp.org.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Как долго Medicare будет оплачивать уход в доме престарелых?

Часть A программы Medicare оплачивает до 100 дней в квалифицированном учреждении сестринского ухода (КУСУ) за один период льгот, при условии, что вы соответствуете критериям (например, квалифицирующее пребывание в больнице и потребность в ежедневном квалифицированном уходе). В течение дней 1–20 Medicare покрывает 100% утвержденных расходов. С 21 по 100 день вы платите ежедневную доплату (204 доллара в день в 2024 году). После 100 дней в течение одного периода льгот покрытие Medicare прекращается.

Почему Medicare прекращает оплату после 100 дней?

Льгота Medicare на пребывание в квалифицированном учреждении сестринского ухода предназначена для краткосрочной реабилитации, а не для долгосрочного бытового ухода. 100-дневный лимит установлен законом. Medicare также может прекратить оплату до истечения 100 дней, если будет установлено, что вы больше не нуждаетесь в ежедневном квалифицированном уходе, даже если вам все еще нужна помощь в повседневной деятельности (бытовой уход).

В чем разница между Medicare и Medicaid в части покрытия расходов на дом престарелых?

Medicare предоставляет краткосрочное покрытие расходов на пребывание в квалифицированном учреждении сестринского ухода (КУСУ) для реабилитации после госпитализации, ограниченное 100 днями. Программа не покрывает долгосрочный бытовой уход. Medicaid — это программа для нуждающихся с ограниченными доходом и активами; она является основным плательщиком за долгосрочный бытовой уход в доме престарелых и может покрывать пребывание неограниченное время, пока вы соответствуете требованиям.

Может ли дом престарелых выселить кого-то, как только Medicare прекратит оплату?

Дом престарелых не может немедленно выселить резидента, когда Medicare прекращает оплату. Федеральный закон требует соблюдения надлежащей процедуры, включая письменное уведомление за 30 дней и план безопасной выписки. Если вы подаете заявление на Medicaid или организуете другую форму оплаты, сообщите об этом учреждению. Если вы считаете, что выписка небезопасна или неправомерна, свяжитесь с омбудсменом по долгосрочному уходу вашего штата.

Что делать, если мы не можем позволить себе платить за дом престарелых из личных средств после прекращения покрытия Medicare?

Если вы не можете позволить себе платить самостоятельно, вам следует как можно скорее подать заявление на Medicaid. Medicaid — это основная программа, предназначенная для покрытия расходов на долгосрочный уход в доме престарелых для тех, кто соответствует финансовым критериям. Вы также можете изучить другие варианты, такие как льготы для ветеранов или страхование на случай долгосрочного ухода, если это применимо. Поговорите с социальным работником учреждения, чтобы получить рекомендации по процессу подачи заявления на Medicaid.

Покроет ли дополнительное страхование Medicare (Medigap) или план Medicare Advantage дополнительные дни в доме престарелых?

Нет. Планы Medigap помогают покрыть личные расходы по Medicare (например, ежедневную доплату), но не продлевают покрытие сверх 100-дневного лимита. Планы Medicare Advantage должны предоставлять как минимум тот же уровень покрытия, что и оригинальная программа Medicare, и, как правило, не покрывают долгосрочное пребывание в доме престарелых сверх периода краткосрочного квалифицированного ухода.

Могу ли я получить еще 100 дней покрытия Medicare на уход в доме престарелых, вернувшись в больницу?

Новый 100-дневный период льгот может начаться только после того, как вы не находились в больнице или квалифицированном учреждении сестринского ухода в течение 60 дней подряд. Если после этого у вас будет новое квалифицирующее 3-дневное пребывание в больнице, вы можете иметь право на новый период льгот в КУСУ. Вы не можете возобновить покрытие, постоянно проживая в учреждении.

Покрывает ли Medicare какой-либо уход на дому, если я покину дом престарелых?

Да, Medicare может покрывать частичный, медицински необходимый уход на дому, если врач подтвердит, что вы привязаны к дому и нуждаетесь в услугах квалифицированной медсестры или терапии. Эта льгота покрывает такие услуги, как визиты квалифицированной медсестры и физиотерапию, но не покрывает круглосуточный уход или долгосрочный бытовой уход на дому.

---

Отказ от ответственности: Эта статья предоставляет общую информацию и не должна рассматриваться как юридическая, финансовая или медицинская консультация. Проконсультируйтесь с квалифицированными специалистами для получения рекомендаций, адаптированных к вашей конкретной ситуации.