Que se passe-t-il lorsque Medicare cesse de payer les soins en maison de retraite ?

Après un séjour à l'hôpital, votre proche pourrait être transféré dans un établissement de soins infirmiers qualifiés (SNF), souvent appelé maison de retraite, pour sa réadaptation. Medicare peut couvrir les coûts initiaux, mais de nombreuses familles sont surprises et stressées lorsqu'elles reçoivent un avis indiquant que cette couverture est sur le point de prendre fin.

Faire face à la question de savoir comment payer la continuité des soins peut être intimidant. Ce guide explique pourquoi la couverture des soins en maison de retraite par Medicare est limitée, ce qui se passe lorsqu'elle s'arrête et quelles sont vos options pour couvrir le coût des soins de longue durée.

Comprendre la couverture limitée de Medicare pour les maisons de retraite

Il est crucial de comprendre que Medicare n'est pas conçu pour les soins de longue durée. Il couvre principalement les soins à court terme, médicalement nécessaires, dans un établissement de soins infirmiers qualifiés (SNF) suite à un séjour hospitalier. Cela diffère des soins de maintien de longue durée — l'aide aux activités quotidiennes comme se laver, s'habiller et manger — que Medicare ne couvre généralement pas si ce sont les seuls soins dont vous avez besoin.

Exigences clés pour la couverture SNF de Medicare :

• Partie A de Medicare : La couverture relève de la partie A de Medicare (Assurance hospitalisation).
• Séjour hospitalier admissible : Vous devez avoir eu un séjour hospitalier préalable d'au moins trois jours consécutifs.
• Besoin de soins qualifiés : Votre médecin doit certifier que vous avez besoin de soins qualifiés quotidiens, tels que la physiothérapie, les soins de plaies ou les injections intraveineuses, qui ne peuvent être fournis que par du personnel médical qualifié.

Durée et coût de la couverture Medicare

La couverture SNF de Medicare est plafonnée à un maximum de 100 jours par période de prestations. Une période de prestations commence lorsque vous êtes admis dans un hôpital ou un SNF et se termine lorsque vous n'avez reçu aucun soin en hospitalisation pendant 60 jours consécutifs.

Voici comment le partage des coûts fonctionne pour chaque période de prestations (basé sur les chiffres de 2024) :

Jours de soins en SNF	Couverture Medicare	Votre part (2024)
Jours 1–20	Couverture complète des coûts approuvés	0 $ par jour
Jours 21–100	Couvre tout sauf une coassurance quotidienne	204 $ par jour
Jours 101+	Aucune couverture	Tous les coûts

Une police Medigap (Assurance complémentaire Medicare) peut couvrir la coassurance quotidienne pour les jours 21 à 100. Cependant, après le 100e jour, vous êtes responsable de tous les coûts.

Pourquoi Medicare cesse de payer les soins en maison de retraite

La couverture Medicare pour les soins en SNF peut prendre fin pour deux raisons principales :

1. Vous avez atteint la limite de 100 jours : La couverture se termine automatiquement le 101e jour d'un séjour continu au sein d'une même période de prestations.
2. Vous n'avez plus besoin de soins qualifiés : Medicare peut cesser de payer avant le 100e jour s'il est déterminé que vous n'avez plus besoin de soins infirmiers qualifiés ou de services de thérapie quotidiens, même si vous avez encore besoin de soins de maintien.

Avant la fin de la couverture, vous devez recevoir un avis écrit appelé « Notice of Medicare Non-Coverage » (NOMNC). Ce document indiquera la date de fin de votre couverture et expliquera votre droit à un appel rapide si vous n'êtes pas d'accord avec la décision. Vous pouvez demander un examen accéléré auprès de l'Organisation d'amélioration de la qualité (QIO) de votre État.

À quoi s'attendre lorsque la couverture Medicare prend fin

Lorsque Medicare cesse de payer, cela ne signifie pas que vous devez quitter l'établissement immédiatement. Cela signifie que la responsabilité financière des soins passe à une autre source.

• Planification de la sortie : L'équipe de soins de la maison de retraite se réunira avec vous pour discuter des prochaines étapes.
• Retour à la maison : Si vous êtes suffisamment bien portant, un plan sera élaboré pour une sortie sécuritaire vers votre domicile. Cela peut inclure l'organisation d'une thérapie ambulatoire ou de soins de santé à domicile couverts par Medicare si vous êtes admissible.
• Rester dans l'établissement : Si vous avez encore besoin de soins en maison de retraite, vous devez trouver un autre moyen de payer. L'établissement commencera à vous facturer directement ou à un autre payeur. Le coût des soins en maison de retraite est considérable, le coût médian national pour une chambre semi-privée étant de plus de 8 000 $ par mois, selon l'enquête Genworth sur le coût des soins.

Comment payer les soins en maison de retraite après Medicare

Lorsque la couverture Medicare est épuisée, les familles se tournent généralement vers une ou plusieurs des options suivantes.

1. Paiement privé (de votre poche)

Cela implique d'utiliser des fonds personnels pour couvrir les coûts.

• Sources : Épargne, pensions, prestations de la sécurité sociale, comptes de retraite ou vente d'actifs comme une maison.
• Assurance soins de longue durée : Si vous avez une police d'assurance soins de longue durée, c'est le moment de l'activer. Ces polices sont spécifiquement conçues pour couvrir les coûts que Medicare ne couvre pas, y compris les soins de maintien en maison de retraite. Contactez l'assureur pour comprendre les avantages et commencer une demande d'indemnisation.

2. Medicaid

Medicaid est un programme conjoint fédéral et étatique qui sert de filet de sécurité crucial pour les soins de longue durée. C'est le plus grand payeur unique de factures de maisons de retraite en Amérique.

• Admissibilité : Medicaid est destiné aux personnes ayant des revenus et des actifs limités. Pour être admissible, une personne peut avoir besoin de "dépenser" ses actifs en payant ses soins de sa poche jusqu'à ce qu'elle atteigne le seuil d'actifs bas de son État (souvent autour de 2 000 $ pour un individu).
• Protections du conjoint : Si un conjoint a besoin de soins en maison de retraite, les règles de "protection contre l'appauvrissement du conjoint" permettent au conjoint en bonne santé resté à la maison de conserver un certain montant de revenus et d'actifs.
• Demande : Le processus de demande est complexe et nécessite une documentation financière approfondie, incluant souvent un examen des finances des cinq dernières années (la "période de rétrospection"). Il est sage de commencer le processus de demande bien avant la fin de la couverture Medicare. L'assistant social de l'établissement peut souvent fournir de l'aide.

3. Autres sources potentielles

• Prestations pour anciens combattants (VA) : Les anciens combattants admissibles peuvent recevoir des prestations de soins de longue durée par l'intermédiaire de la VA. Cela peut inclure des soins dans les maisons de retraite de la VA ou une aide financière par le biais de programmes comme la prestation d'aide et de présence (Aid and Attendance). Pour plus d'informations, visitez la page sur la gériatrie et les soins prolongés de la VA.
• Plans Medicare Advantage (MA) : Bien que les plans MA doivent couvrir les mêmes prestations SNF que l'Original Medicare, certains peuvent offrir des règles légèrement différentes ou des avantages supplémentaires. Cependant, ils ne couvrent pas les soins de maintien de longue durée. Consultez le document de Preuve de couverture de votre plan pour plus de détails.
• PACE : Le Programme de soins tout compris pour les personnes âgées (PACE) est un programme Medicare/Medicaid disponible dans certains États qui aide les gens à répondre à leurs besoins de santé dans la communauté plutôt que dans une maison de retraite. Apprenez-en davantage sur la page PACE de Medicare.gov.

Un guide étape par étape pour se préparer

Être proactif peut faciliter la transition.

1. Communiquez tôt : Parlez régulièrement avec l'assistant social ou le gestionnaire de cas de la maison de retraite pour anticiper la fin de la couverture Medicare.
2. Évaluez les besoins en soins : Discutez avec l'équipe médicale pour savoir si un retour à la maison avec un soutien est réalisable ou si des soins en établissement à long terme sont nécessaires.
3. Évaluez les finances : Faites le point sur toutes les ressources financières disponibles pour déterminer combien de temps vous pouvez payer de manière privée, le cas échéant.
4. Commencez la planification Medicaid : Si Medicaid semble probable, commencez à rassembler immédiatement les documents financiers.
5. Consultez des professionnels : Un avocat spécialisé en droit des aînés ou un planificateur financier spécialisé dans les soins aux personnes âgées peut fournir des conseils précieux sur la protection des actifs et l'admissibilité à Medicaid.
6. Envisagez des alternatives : Explorez d'autres cadres de soins comme les résidences assistées ou les soins à domicile, qui peuvent être moins coûteux qu'une maison de retraite.
7. Connaissez vos droits : Un établissement ne peut pas renvoyer un résident sans un plan sûr et ordonné. Si vous rencontrez des problèmes, contactez le Programme de l'Ombudsman des soins de longue durée de votre État, qui défend les droits des résidents.

La transition courante : de Medicare à Medicaid

Pour beaucoup, le parcours consiste à utiliser Medicare pour la réadaptation à court terme, puis à passer à Medicaid pour les soins de longue durée.

Pour être approuvé pour les soins de longue durée de Medicaid, une personne doit répondre à la fois à des critères financiers (faibles revenus/actifs) et à des critères de niveau de soins (un besoin médical documenté de soins en maison de retraite).

Pendant qu'une demande Medicaid est en attente, il est important de communiquer avec le service de facturation de la maison de retraite. De nombreux établissements autoriseront un résident à rester en attendant une décision, surtout si l'approbation est probable. Une fois approuvé, Medicaid peut parfois fournir une couverture rétroactive pour une période après la fin de Medicare. Le résident contribuera alors à la plupart de ses revenus mensuels (comme la sécurité sociale) à ses soins, et Medicaid paiera le montant restant.

Ressources utiles

• Medicare.gov - Soins en établissement de soins infirmiers qualifiés (SNF) : La source officielle pour les règles de couverture SNF de Medicare.
• Manuel Medicare & You : Ce guide officiel du gouvernement fournit des informations complètes sur toutes les parties de Medicare.
• L'agence Medicaid de votre État : Trouvez des informations sur l'admissibilité et comment demander des prestations de soins de longue durée.
• AARP - Payer les soins en maison de retraite : L'AARP fournit un aperçu utile des différentes façons de payer les soins en maison de retraite.
• Eldercare Locator : Un service public de l'Administration américaine sur le vieillissement qui vous met en relation avec des services pour les personnes âgées et leurs familles. Visitez le site web d'Eldercare Locator.
• Programme d'assistance en matière d'assurance maladie de l'État (SHIP) : Les SHIP fournissent des conseils gratuits et impartiaux sur Medicare et Medicaid. Trouvez votre SHIP local sur www.shiphelp.org.

Foire Aux Questions (FAQ)

Pendant combien de temps Medicare paiera-t-il les soins en maison de retraite ?

La partie A de Medicare paiera jusqu'à 100 jours dans un établissement de soins infirmiers qualifiés (SNF) par période de prestations, à condition que vous remplissiez les critères (par exemple, un séjour hospitalier admissible et un besoin de soins qualifiés quotidiens). Pour les jours 1 à 20, Medicare couvre 100 % des coûts approuvés. Des jours 21 à 100, vous payez une coassurance quotidienne (204 $ par jour en 2024). Après 100 jours dans une période de prestations, la couverture Medicare s'arrête.

Pourquoi Medicare cesse-t-il de payer après 100 jours ?

La prestation de Medicare pour les établissements de soins infirmiers qualifiés est conçue pour la réadaptation à court terme, et non pour les soins de longue durée de type custodial. La limite de 100 jours est fixée par la loi. Medicare peut également cesser de payer avant 100 jours s'il est déterminé que vous n'avez plus besoin de soins qualifiés quotidiens, même si vous avez encore besoin d'aide pour les activités quotidiennes (soins de type custodial).

Quelle est la différence entre Medicare et Medicaid pour la couverture des soins en maison de retraite ?

Medicare fournit une couverture à court terme dans un établissement de soins infirmiers qualifiés (SNF) pour la réadaptation après un séjour à l'hôpital, limitée à 100 jours. Il ne couvre pas les soins de longue durée de type custodial. Medicaid est un programme basé sur les besoins pour les personnes à revenu et patrimoine limités ; c'est le principal payeur pour les soins de longue durée en maison de retraite de type custodial et il peut couvrir les séjours indéfiniment tant que vous êtes admissible.

Une maison de retraite peut-elle expulser quelqu'un une fois que Medicare cesse de payer ?

Une maison de retraite ne peut pas expulser immédiatement un résident lorsque Medicare cesse de payer. La loi fédérale exige une procédure appropriée, y compris un préavis écrit de 30 jours et un plan de sortie sécuritaire. Si vous demandez Medicaid ou organisez un autre paiement, communiquez-le à l'établissement. Si vous estimez qu'une sortie est dangereuse ou inappropriée, contactez l'Ombudsman des soins de longue durée de votre État.

Que faire si nous ne pouvons pas payer la maison de retraite de notre poche après l'arrêt de Medicare ?

Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer de manière privée, vous devriez demander Medicaid dès que possible. Medicaid est le principal programme conçu pour couvrir les coûts des soins de longue durée en maison de retraite pour ceux qui sont financièrement admissibles. Vous pouvez également explorer d'autres options comme les prestations pour anciens combattants ou l'assurance soins de longue durée, le cas échéant. Parlez avec l'assistant social de l'établissement pour obtenir des conseils sur le processus de demande de Medicaid.

Un régime complémentaire Medicare (Medigap) ou un plan Medicare Advantage couvrira-t-il des jours supplémentaires en maison de retraite ?

Non. Les plans Medigap aident à couvrir les frais à la charge du patient de Medicare (comme la coassurance quotidienne) mais n'étendent pas la couverture au-delà de la limite de 100 jours. Les plans Medicare Advantage doivent fournir au moins le même niveau de couverture que l'Original Medicare et ne couvrent généralement pas les séjours de longue durée en maison de retraite au-delà de la période de soins qualifiés à court terme.

Puis-je obtenir 100 jours supplémentaires de couverture Medicare en maison de retraite en retournant à l'hôpital ?

Une nouvelle période de prestations de 100 jours ne peut commencer qu'après avoir été hors d'un hôpital ou d'un établissement de soins infirmiers qualifiés pendant 60 jours consécutifs. Si vous avez ensuite un nouveau séjour hospitalier admissible de 3 jours, vous pourriez être éligible à une nouvelle période de prestations en SNF. Vous ne pouvez pas réactiver la couverture tout en résidant continuellement dans l'établissement.

Medicare couvre-t-il des soins à domicile si je quitte la maison de retraite ?

Oui, Medicare peut couvrir des soins de santé à domicile à temps partiel et médicalement nécessaires si un médecin certifie que vous êtes confiné à domicile et que vous avez besoin de services de soins infirmiers qualifiés ou de thérapie. Cette prestation couvre des services comme les visites d'infirmiers qualifiés et la physiothérapie, mais elle ne couvre pas les soins 24h/24 et 7j/7 ni les soins de longue durée de type custodial à domicile.

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Avis de non-responsabilité : Cet article fournit des informations générales et ne doit pas être considéré comme un conseil juridique, financier ou médical. Consultez des professionnels qualifiés pour obtenir des conseils adaptés à votre situation spécifique.