Was passiert, wenn Medicare die Zahlung für die Pflege im Pflegeheim einstellt?

Nach einem Krankenhausaufenthalt wird Ihr Angehöriger möglicherweise zur Rehabilitation in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung (SNF), oft Pflegeheim genannt, verlegt. Medicare deckt möglicherweise die anfänglichen Kosten, aber viele Familien sind überrascht und gestresst, wenn sie eine Mitteilung erhalten, dass dieser Schutz bald endet.

Die Frage, wie die fortgesetzte Pflege bezahlt werden soll, kann entmutigend sein. Dieser Leitfaden erklärt, warum der Medicare-Schutz für Pflegeheime begrenzt ist, was passiert, wenn er endet, und welche Möglichkeiten Sie haben, die Kosten für die Langzeitpflege zu decken.

Verständnis des begrenzten Medicare-Schutzes für Pflegeheime

Es ist entscheidend zu verstehen, dass Medicare nicht für die Langzeitpflege konzipiert ist. Es deckt hauptsächlich kurzfristige, medizinisch notwendige Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung (SNF) nach einem Krankenhausaufenthalt ab. Dies unterscheidet sich von der langfristigen Betreuungspflege – Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten wie Baden, Anziehen und Essen – die Medicare im Allgemeinen nicht abdeckt, wenn dies die einzige Pflege ist, die Sie benötigen.

Wichtige Voraussetzungen für den Medicare SNF-Schutz:

• Medicare Teil A: Der Schutz fällt unter Medicare Teil A (Krankenhausversicherung).
• Qualifizierender Krankenhausaufenthalt: Sie müssen einen vorherigen stationären Krankenhausaufenthalt von mindestens drei aufeinanderfolgenden Tagen gehabt haben.
• Qualifizierte Pflege erforderlich: Ihr Arzt muss bescheinigen, dass Sie tägliche qualifizierte Pflege benötigen, wie z. B. Physiotherapie, Wundversorgung oder intravenöse Injektionen, die nur von qualifiziertem medizinischem Personal erbracht werden können.

Dauer und Kosten des Medicare-Schutzes

Der SNF-Schutz von Medicare ist auf maximal 100 Tage pro Leistungszeitraum begrenzt. Ein Leistungszeitraum beginnt, wenn Sie in ein Krankenhaus oder eine SNF aufgenommen werden, und endet, wenn Sie 60 Tage lang keine stationäre Versorgung erhalten haben.

So funktioniert die Kostenbeteiligung für jeden Leistungszeitraum (basierend auf den Zahlen von 2024):

Tage in der SNF-Pflege	Medicare-Schutz	Sie zahlen (2024)
Tage 1–20	Volle Deckung der genehmigten Kosten	0 $ pro Tag
Tage 21–100	Deckt alles außer einer täglichen Zuzahlung	204 $ pro Tag
Tage 101+	Kein Schutz	Alle Kosten

Eine Medigap-Police (Medicare-Zusatzversicherung) kann die tägliche Zuzahlung für die Tage 21–100 abdecken. Nach dem 100. Tag sind Sie jedoch für alle Kosten verantwortlich.

Warum Medicare die Zahlung für die Pflege im Pflegeheim einstellt

Der Medicare-Schutz für die SNF-Pflege kann aus zwei Hauptgründen enden:

1. Sie haben die 100-Tage-Grenze erreicht: Der Schutz endet automatisch am 101. Tag eines ununterbrochenen Aufenthalts innerhalb eines einzigen Leistungszeitraums.
2. Sie benötigen keine qualifizierte Pflege mehr: Medicare kann die Zahlung vor dem 100. Tag einstellen, wenn festgestellt wird, dass Sie keine täglichen qualifizierten Pflege- oder Therapiedienste mehr benötigen, auch wenn Sie weiterhin Betreuungspflege benötigen.

Bevor der Schutz endet, müssen Sie eine schriftliche Mitteilung mit dem Titel „Notice of Medicare Non-Coverage“ (NOMNC) erhalten. Dieses Dokument gibt das Datum an, an dem Ihr Schutz endet, und erklärt Ihr Recht auf einen schnellen Widerspruch, wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. Sie können eine beschleunigte Überprüfung bei der Qualitätsverbesserungsorganisation (QIO) Ihres Bundesstaates beantragen.

Was Sie erwartet, wenn der Medicare-Schutz endet

Wenn Medicare die Zahlung einstellt, bedeutet das nicht, dass Sie die Einrichtung sofort verlassen müssen. Es bedeutet, dass die finanzielle Verantwortung für die Pflege auf eine andere Quelle übergeht.

• Entlassungsplanung: Das Pflegeteam des Pflegeheims wird sich mit Ihnen treffen, um die nächsten Schritte zu besprechen.
• Nach Hause gehen: Wenn Sie gesund genug sind, wird ein Plan für eine sichere Entlassung nach Hause erstellt. Dies kann die Organisation von ambulanter Therapie oder von Medicare abgedeckter häuslicher Krankenpflege umfassen, wenn Sie die Voraussetzungen erfüllen.
• In der Einrichtung bleiben: Wenn Sie weiterhin Pflege im Pflegeheim benötigen, müssen Sie eine andere Zahlungsmethode arrangieren. Die Einrichtung wird Ihnen oder einem anderen Kostenträger die Kosten direkt in Rechnung stellen. Die Kosten für die Pflege im Pflegeheim sind erheblich; die nationalen Mediankosten für ein Zweibettzimmer liegen laut der Genworth Cost of Care Survey bei über 8.000 $ pro Monat.

Wie man die Pflege im Pflegeheim nach Medicare bezahlt

Wenn der Medicare-Schutz ausläuft, greifen Familien typischerweise auf eine oder mehrere der folgenden Optionen zurück.

1. Private Zahlung (aus eigener Tasche)

Dies beinhaltet die Verwendung von persönlichen Mitteln zur Deckung der Kosten.

• Quellen: Ersparnisse, Renten, Sozialversicherungsleistungen, Altersvorsorgekonten oder der Verkauf von Vermögenswerten wie einem Haus.
• Langzeitpflegeversicherung: Wenn Sie eine Langzeitpflegeversicherung haben, ist dies der richtige Zeitpunkt, sie zu aktivieren. Diese Policen sind speziell dafür konzipiert, Kosten zu decken, die Medicare nicht übernimmt, einschließlich der Betreuungspflege in einem Pflegeheim. Kontaktieren Sie den Versicherungsanbieter, um die Leistungen zu verstehen und einen Anspruch geltend zu machen.

2. Medicaid

Medicaid ist ein gemeinsames Bundes- und Landesprogramm, das als entscheidendes Sicherheitsnetz für die Langzeitpflege dient. Es ist der größte Einzelzahler für Pflegeheimrechnungen in Amerika.

• Anspruchsberechtigung: Medicaid ist für Personen mit begrenztem Einkommen und Vermögen. Um sich zu qualifizieren, muss eine Person möglicherweise ihr Vermögen „aufbrauchen“ (Spend-down), indem sie ihre Pflege aus eigener Tasche bezahlt, bis sie die niedrige Vermögensschwelle ihres Bundesstaates erreicht (oft etwa 2.000 $ für eine Einzelperson).
• Ehegattenschutz: Wenn ein Ehepartner Pflege im Pflegeheim benötigt, erlauben die „Spousal Impoverishment“-Regeln dem gesunden Ehepartner zu Hause, ein bestimmtes Einkommen und Vermögen zu behalten.
• Antragstellung: Der Antragsprozess ist komplex und erfordert umfangreiche Finanzunterlagen, oft einschließlich einer Überprüfung der Finanzen der letzten fünf Jahre (der „Look-back-Period“). Es ist ratsam, den Antragsprozess rechtzeitig vor dem Ende des Medicare-Schutzes zu beginnen. Der Sozialarbeiter der Einrichtung kann oft Unterstützung bieten.

3. Andere potenzielle Quellen

• Leistungen für Veteranen (VA): Anspruchsberechtigte Veteranen können Langzeitpflegeleistungen durch die VA erhalten. Dies kann die Pflege in VA-Pflegeheimen oder finanzielle Unterstützung durch Programme wie die Aid and Attendance-Leistung umfassen. Weitere Informationen finden Sie auf der VA-Seite für Geriatrie und erweiterte Pflege.
• Medicare Advantage (MA) Pläne: Während MA-Pläne die gleichen SNF-Leistungen wie das Original-Medicare abdecken müssen, bieten einige möglicherweise leicht abweichende Regeln oder Zusatzleistungen. Sie decken jedoch keine langfristige Betreuungspflege ab. Überprüfen Sie das Leistungsnachweisdokument Ihres Plans für Details.
• PACE: Das Programm der allumfassenden Versorgung für ältere Menschen (PACE) ist ein Medicare/Medicaid-Programm, das in einigen Bundesstaaten verfügbar ist und Menschen hilft, ihre Gesundheitsbedürfnisse in der Gemeinschaft anstatt in einem Pflegeheim zu decken. Erfahren Sie mehr auf der PACE-Seite von Medicare.gov.

Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Vorbereitung

Proaktiv zu sein, kann den Übergang reibungsloser gestalten.

1. Frühzeitige Kommunikation: Sprechen Sie regelmäßig mit dem Sozialarbeiter oder Fallmanager des Pflegeheims, um abzuschätzen, wann der Medicare-Schutz enden könnte.
2. Pflegebedarf bewerten: Besprechen Sie mit dem medizinischen Team, ob eine Rückkehr nach Hause mit Unterstützung machbar ist oder ob eine langfristige Pflege in einer Einrichtung notwendig ist.
3. Finanzen bewerten: Machen Sie eine Bestandsaufnahme aller verfügbaren finanziellen Ressourcen, um festzustellen, wie lange Sie privat zahlen können, falls überhaupt.
4. Medicaid-Planung beginnen: Wenn Medicaid wahrscheinlich erscheint, beginnen Sie sofort mit dem Sammeln von Finanzdokumenten.
5. Fachleute konsultieren: Ein Anwalt für Seniorenrecht oder ein auf Seniorenpflege spezialisierter Finanzplaner kann unschätzbare Ratschläge zum Vermögensschutz und zur Medicaid-Berechtigung geben.
6. Alternativen in Betracht ziehen: Erkunden Sie andere Pflegeumgebungen wie betreutes Wohnen oder häusliche Pflege, die kostengünstiger sein können als ein Pflegeheim.
7. Kennen Sie Ihre Rechte: Eine Einrichtung kann einen Bewohner nicht ohne einen sicheren und geordneten Plan entlassen. Wenn Sie auf Probleme stoßen, wenden Sie sich an das Langzeitpflege-Ombudsprogramm Ihres Bundesstaates, das sich für die Rechte der Bewohner einsetzt.

Der übliche Übergang: Von Medicare zu Medicaid

Für viele führt der Weg über die Nutzung von Medicare für die kurzfristige Rehabilitation und den anschließenden Übergang zu Medicaid für die Langzeitpflege.

Um für die Langzeitpflege von Medicaid zugelassen zu werden, muss eine Person sowohl finanzielle Kriterien (geringes Einkommen/Vermögen) als auch Pflegegrad-Kriterien (ein dokumentierter medizinischer Bedarf an Pflegeheimversorgung) erfüllen.

Während ein Medicaid-Antrag läuft, ist es wichtig, mit der Abrechnungsstelle des Pflegeheims zu kommunizieren. Viele Einrichtungen erlauben einem Bewohner, während der Wartezeit auf eine Entscheidung zu bleiben, insbesondere wenn eine Genehmigung wahrscheinlich ist. Nach der Genehmigung kann Medicaid manchmal rückwirkend die Kosten für einen bestimmten Zeitraum nach dem Ende von Medicare übernehmen. Der Bewohner wird dann den größten Teil seines monatlichen Einkommens (wie die Sozialversicherung) für seine Pflege aufwenden, und Medicaid zahlt den verbleibenden Betrag.

Hilfreiche Ressourcen

• Medicare.gov - Qualifizierte Pflegeeinrichtung (SNF) Pflege: Die offizielle Quelle für die SNF-Schutzregeln von Medicare.
• Medicare & You Handbuch: Dieser offizielle Regierungsleitfaden bietet umfassende Informationen zu allen Teilen von Medicare.
• Die Medicaid-Behörde Ihres Bundesstaates: Hier finden Sie Informationen zur Anspruchsberechtigung und zur Beantragung von Langzeitpflegeleistungen.
• AARP - Bezahlung der Pflegeheimkosten: AARP bietet einen hilfreichen Überblick über die verschiedenen Möglichkeiten zur Bezahlung der Pflegeheimkosten.
• Eldercare Locator: Ein öffentlicher Dienst der US-Verwaltung für das Altern, der Sie mit Diensten für ältere Erwachsene und ihre Familien verbindet. Besuchen Sie die Eldercare Locator-Website.
• State Health Insurance Assistance Program (SHIP): SHIPs bieten kostenlose, unvoreingenommene Beratung zu Medicare und Medicaid. Finden Sie Ihr lokales SHIP unter www.shiphelp.org.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Wie lange zahlt Medicare für die Pflege im Pflegeheim?

Medicare Teil A zahlt für bis zu 100 Tage in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung (SNF) pro Leistungszeitraum, sofern Sie die Kriterien erfüllen (z. B. ein qualifizierender Krankenhausaufenthalt und Bedarf an täglicher qualifizierter Pflege). An den Tagen 1–20 übernimmt Medicare 100 % der genehmigten Kosten. Von Tag 21–100 zahlen Sie eine tägliche Zuzahlung (204 $ pro Tag im Jahr 2024). Nach 100 Tagen in einem Leistungszeitraum endet der Medicare-Schutz.

Warum stellt Medicare die Zahlung nach 100 Tagen ein?

Die Leistung von Medicare für qualifizierte Pflegeeinrichtungen ist für kurzfristige Rehabilitation konzipiert, nicht für langfristige Betreuungspflege. Die 100-Tage-Grenze ist gesetzlich festgelegt. Medicare kann die Zahlung auch vor Ablauf der 100 Tage einstellen, wenn festgestellt wird, dass Sie keine tägliche qualifizierte Pflege mehr benötigen, auch wenn Sie weiterhin Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten (Betreuungspflege) benötigen.

Was ist der Unterschied zwischen Medicare und Medicaid bei der Pflegeheimversorgung?

Medicare bietet eine kurzfristige Deckung in qualifizierten Pflegeeinrichtungen (SNF) für die Rehabilitation nach einem Krankenhausaufenthalt, begrenzt auf 100 Tage. Es deckt keine langfristige Betreuungspflege ab. Medicaid ist ein bedarfsorientiertes Programm für Personen mit begrenztem Einkommen und Vermögen; es ist der Hauptzahler für langfristige Betreuungspflege im Pflegeheim und kann Aufenthalte unbegrenzt abdecken, solange Sie die Voraussetzungen erfüllen.

Kann ein Pflegeheim jemanden entlassen, sobald Medicare die Zahlung einstellt?

Ein Pflegeheim kann einen Bewohner nicht sofort entlassen, wenn Medicare die Zahlung einstellt. Das Bundesgesetz schreibt ein ordnungsgemäßes Verfahren vor, einschließlich einer 30-tägigen schriftlichen Kündigung und eines sicheren Entlassungsplans. Wenn Sie Medicaid beantragen oder eine andere Zahlungsmethode arrangieren, teilen Sie dies der Einrichtung mit. Wenn Sie der Meinung sind, dass eine Entlassung unsicher oder unangemessen ist, wenden Sie sich an die Ombudsstelle für Langzeitpflege Ihres Bundesstaates.

Was sollen wir tun, wenn wir es uns nicht leisten können, das Pflegeheim aus eigener Tasche zu bezahlen, nachdem Medicare die Zahlungen eingestellt hat?

Wenn Sie es sich nicht leisten können, privat zu zahlen, sollten Sie so schnell wie möglich Medicaid beantragen. Medicaid ist das Hauptprogramm, das die Kosten für die langfristige Pflege im Pflegeheim für finanziell Bedürftige abdeckt. Sie können auch andere Optionen wie Veteranenleistungen oder eine Langzeitpflegeversicherung prüfen, falls zutreffend. Sprechen Sie mit dem Sozialarbeiter der Einrichtung, um Hilfe beim Medicaid-Antragsprozess zu erhalten.

Deckt ein Medicare Supplement (Medigap) oder ein Medicare Advantage Plan zusätzliche Tage im Pflegeheim ab?

Nein. Medigap-Pläne helfen bei der Deckung der Selbstbeteiligungskosten von Medicare (wie der täglichen Zuzahlung), erweitern aber nicht die Deckung über die 100-Tage-Grenze hinaus. Medicare Advantage-Pläne müssen mindestens das gleiche Versorgungsniveau wie das Original-Medicare bieten und decken in der Regel keine langfristigen Pflegeheimaufenthalte über den kurzfristigen qualifizierten Pflegezeitraum hinaus ab.

Kann ich weitere 100 Tage Medicare-Pflegeheimversorgung erhalten, indem ich ins Krankenhaus zurückkehre?

Ein neuer 100-tägiger Leistungszeitraum kann erst beginnen, nachdem Sie 60 aufeinanderfolgende Tage nicht in einem Krankenhaus oder einer qualifizierten Pflegeeinrichtung waren. Wenn Sie dann einen neuen qualifizierenden 3-tägigen Krankenhausaufenthalt haben, können Sie für einen neuen SNF-Leistungszeitraum berechtigt sein. Sie können die Deckung nicht neu starten, während Sie sich ununterbrochen in der Einrichtung aufhalten.

Deckt Medicare häusliche Pflege ab, wenn ich das Pflegeheim verlasse?

Ja, Medicare kann Teilzeit- und medizinisch notwendige häusliche Krankenpflege abdecken, wenn ein Arzt bescheinigt, dass Sie ans Haus gebunden sind und qualifizierte Krankenpflege- oder Therapiedienste benötigen. Diese Leistung deckt Dienstleistungen wie qualifizierte Pflegebesuche und Physiotherapie ab, aber keine 24/7-Betreuung oder langfristige Betreuungspflege zu Hause.

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Haftungsausschluss: Dieser Artikel enthält allgemeine Informationen und sollte nicht als rechtliche, finanzielle oder medizinische Beratung betrachtet werden. Konsultieren Sie qualifizierte Fachleute für eine auf Ihre spezifische Situation zugeschnittene Beratung.