ماذا يحدث عندما يتوقف ميديكير عن دفع تكاليف رعاية دار المسنين؟
نقاط رئيسية
- ميديكير الجزء أ (Part A): تندرج التغطية تحت ميديكير الجزء أ (تأمين المستشفيات).
- إقامة مؤهلة في المستشفى: يجب أن تكون قد أقمت في المستشفى كمريض داخلي لمدة ثلاثة أيام متتالية على الأقل.
- الحاجة إلى رعاية متخصصة: يجب أن يشهد طبيبك أنك بحاجة إلى رعاية متخصصة يومية، مثل العلاج الطبيعي أو العناية بالجروح أو الحقن الوريدي، والتي لا يمكن تقديمها إلا من قبل طاقم طبي متخصص.
بعد الإقامة في المستشفى، قد يتم نقل أحد أفراد أسرتك إلى مرفق تمريض متخصص (SNF)، والذي يُطلق عليه غالبًا دار المسنين، لإعادة التأهيل. قد يغطي ميديكير التكاليف الأولية، لكن العديد من العائلات تتفاجأ وتتوتر عندما تتلقى إشعارًا بأن هذه التغطية على وشك الانتهاء.
قد تكون مواجهة مسألة كيفية دفع تكاليف الرعاية المستمرة أمرًا شاقًا. يشرح هذا الدليل سبب محدودية تغطية ميديكير لدور المسنين، وماذا يحدث عند توقفها، وما هي خياراتك لتغطية تكلفة الرعاية طويلة الأمد.
فهم تغطية ميديكير المحدودة لدور المسنين
من الضروري أن نفهم أن ميديكير ليس مصممًا للرعاية طويلة الأمد. فهو يغطي بشكل أساسي الرعاية قصيرة الأمد والضرورية طبيًا في مرفق تمريض متخصص (SNF) بعد الإقامة في المستشفى. وهذا يختلف عن الرعاية الحضانة طويلة الأمد — المساعدة في الأنشطة اليومية مثل الاستحمام وارتداء الملابس وتناول الطعام — والتي لا يغطيها ميديكير بشكل عام إذا كانت هي الرعاية الوحيدة التي تحتاجها.
المتطلبات الرئيسية لتغطية ميديكير لمرافق التمريض المتخصصة:
- ميديكير الجزء أ (Part A): تندرج التغطية تحت ميديكير الجزء أ (تأمين المستشفيات).
- إقامة مؤهلة في المستشفى: يجب أن تكون قد أقمت في المستشفى كمريض داخلي لمدة ثلاثة أيام متتالية على الأقل.
- الحاجة إلى رعاية متخصصة: يجب أن يشهد طبيبك أنك بحاجة إلى رعاية متخصصة يومية، مثل العلاج الطبيعي أو العناية بالجروح أو الحقن الوريدي، والتي لا يمكن تقديمها إلا من قبل طاقم طبي متخصص.
مدة وتكلفة تغطية ميديكير
تقتصر تغطية ميديكير لمرافق التمريض المتخصصة على 100 يوم كحد أقصى لكل فترة استحقاق. تبدأ فترة الاستحقاق عند قبولك في مستشفى أو مرفق تمريض متخصص وتنتهي عندما لا تتلقى أي رعاية داخلية لمدة 60 يومًا متتاليًا.
إليك كيفية عمل تقاسم التكاليف لكل فترة استحقاق (بناءً على أرقام عام 2024):
| أيام الرعاية في مرفق التمريض المتخصص | تغطية ميديكير | ما تدفعه أنت (2024) |
|---|---|---|
| الأيام 1–20 | تغطية كاملة للتكاليف المعتمدة | 0 دولار يوميًا |
| الأيام 21–100 | تغطي كل شيء ما عدا التأمين المشترك اليومي | 204 دولارات يوميًا |
| الأيام 101+ | لا توجد تغطية | جميع التكاليف |
قد تغطي بوليصة Medigap (تأمين ميديكير التكميلي) التأمين المشترك اليومي للأيام من 21 إلى 100. ومع ذلك، بعد اليوم 100، تكون مسؤولاً عن جميع التكاليف.
لماذا يتوقف ميديكير عن دفع تكاليف رعاية دار المسنين
يمكن أن تنتهي تغطية ميديكير لرعاية مرافق التمريض المتخصصة لسببين رئيسيين:
- لقد وصلت إلى حد الـ 100 يوم: تنتهي التغطية تلقائيًا في اليوم 101 من الإقامة المستمرة خلال فترة استحقاق واحدة.
- لم تعد بحاجة إلى رعاية متخصصة: قد يتوقف ميديكير عن الدفع قبل اليوم 100 إذا تقرر أنك لم تعد بحاجة إلى خدمات تمريض أو علاج متخصصة يومية، حتى لو كنت لا تزال بحاجة إلى رعاية حضانة.
قبل انتهاء التغطية، يجب أن تتلقى إشعارًا خطيًا يسمى "إشعار عدم تغطية ميديكير" (NOMNC). ستحدد هذه الوثيقة تاريخ انتهاء تغطيتك وتشرح حقك في استئناف سريع إذا كنت لا توافق على القرار. يمكنك طلب مراجعة عاجلة من منظمة تحسين الجودة (QIO) في ولايتك.
ماذا تتوقع عند انتهاء تغطية ميديكير
عندما يتوقف ميديكير عن الدفع، لا يعني ذلك أنه يجب عليك مغادرة المنشأة على الفور. بل يعني أن المسؤولية المالية عن الرعاية تنتقل إلى مصدر آخر.
- تخطيط الخروج: سيجتمع فريق الرعاية في دار المسنين معك لمناقشة الخطوات التالية.
- العودة إلى المنزل: إذا كنت بصحة جيدة بما فيه الكفاية، سيتم وضع خطة لخروج آمن إلى المنزل. قد يشمل ذلك ترتيب علاج خارجي أو رعاية صحية منزلية مغطاة من ميديكير إذا كنت مؤهلاً.
- البقاء في المنشأة: إذا كنت لا تزال بحاجة إلى رعاية في دار المسنين، يجب عليك الترتيب لطريقة أخرى للدفع. ستبدأ المنشأة في إرسال الفواتير إليك أو إلى دافع آخر مباشرة. تكلفة رعاية دار المسنين كبيرة، حيث يتجاوز متوسط التكلفة الوطنية لغرفة شبه خاصة 8000 دولار شهريًا، وفقًا لـ استطلاع Genworth لتكلفة الرعاية.
كيفية دفع تكاليف رعاية دار المسنين بعد ميديكير
عندما تنفد تغطية ميديكير، تلجأ العائلات عادةً إلى واحد أو أكثر من الخيارات التالية.
1. الدفع الخاص (من المال الخاص)
يشمل ذلك استخدام الأموال الشخصية لتغطية التكاليف.
- المصادر: المدخرات، المعاشات التقاعدية، استحقاقات الضمان الاجتماعي، حسابات التقاعد، أو بيع الأصول مثل المنزل.
- تأمين الرعاية طويلة الأمد: إذا كان لديك بوليصة تأمين للرعاية طويلة الأمد، فهذا هو الوقت المناسب لتفعيلها. تم تصميم هذه السياسات خصيصًا لتغطية التكاليف التي لا يغطيها ميديكير، بما في ذلك الرعاية الحضانة في دار المسنين. اتصل بشركة التأمين لفهم المزايا وبدء المطالبة.
2. ميديكيد (Medicaid)
ميديكيد هو برنامج فيدرالي وحكومي مشترك يعمل كشبكة أمان حيوية للرعاية طويلة الأمد. وهو أكبر دافع منفرد لفواتير دور المسنين في أمريكا.
- الأهلية: ميديكيد مخصص للأفراد ذوي الدخل والأصول المحدودة. للتأهل، قد يحتاج الشخص إلى "إنفاق" أصوله عن طريق دفع تكاليف رعايته من ماله الخاص حتى يصل إلى عتبة الأصول المنخفضة في ولايته (غالبًا حوالي 2000 دولار للفرد).
- حماية الزوج/الزوجة: إذا احتاج أحد الزوجين إلى رعاية في دار المسنين، فإن قواعد "إفقار الزوج/الزوجة" تسمح للزوج السليم في المنزل بالاحتفاظ بمبلغ معين من الدخل والأصول.
- التقديم: عملية التقديم معقدة وتتطلب وثائق مالية واسعة، وغالبًا ما تشمل مراجعة للسنوات الخمس الماضية من الشؤون المالية ("فترة المراجعة"). من الحكمة بدء عملية التقديم قبل انتهاء تغطية ميديكير بوقت كافٍ. غالبًا ما يمكن للأخصائي الاجتماعي في المنشأة تقديم المساعدة.
3. مصادر محتملة أخرى
- استحقاقات المحاربين القدامى (VA): قد يتلقى المحاربون القدامى المؤهلون استحقاقات رعاية طويلة الأمد من خلال VA. يمكن أن يشمل ذلك الرعاية في دور المسنين التابعة لـ VA أو المساعدة المالية من خلال برامج مثل استحقاق المساعدة والحضور (Aid and Attendance). لمزيد من المعلومات، قم بزيارة صفحة الشيخوخة والرعاية الممتدة في VA.
- خطط Medicare Advantage (MA): بينما يجب أن تغطي خطط MA نفس مزايا مرافق التمريض المتخصصة التي يغطيها ميديكير الأصلي، قد تقدم بعضها قواعد مختلفة قليلاً أو مزايا تكميلية. ومع ذلك، فهي لا تغطي الرعاية الحضانة طويلة الأمد. تحقق من وثيقة إثبات التغطية الخاصة بخطتك للحصول على التفاصيل.
- PACE: برنامج الرعاية الشاملة للمسنين (PACE) هو برنامج ميديكير/ميديكيد متاح في بعض الولايات يساعد الأشخاص على تلبية احتياجاتهم الصحية في المجتمع بدلاً من دار المسنين. تعرف على المزيد في صفحة PACE على موقع Medicare.gov.
دليل خطوة بخطوة للتحضير
يمكن أن يجعل كونك استباقيًا الانتقال أكثر سلاسة.
- تواصل مبكرًا: تحدث مع الأخصائي الاجتماعي أو مدير الحالة في دار المسنين بانتظام لتوقع متى قد تنتهي تغطية ميديكير.
- قيّم احتياجات الرعاية: ناقش مع الفريق الطبي ما إذا كانت العودة إلى المنزل مع الدعم ممكنة أو إذا كانت الرعاية طويلة الأمد في المنشأة ضرورية.
- قيّم الوضع المالي: قم بجرد جميع الموارد المالية المتاحة لتحديد المدة التي يمكنك خلالها الدفع بشكل خاص، إن أمكن.
- ابدأ التخطيط لميديكيد: إذا بدا أن ميديكيد محتمل، فابدأ في جمع الوثائق المالية على الفور.
- استشر المتخصصين: يمكن لمحامي قانون المسنين أو مخطط مالي متخصص في رعاية كبار السن تقديم إرشادات لا تقدر بثمن حول حماية الأصول وأهلية ميديكيد.
- فكر في البدائل: استكشف أماكن رعاية أخرى مثل السكن المدعوم أو الرعاية المنزلية، والتي قد تكون أقل تكلفة من دار المسنين.
- اعرف حقوقك: لا يمكن لمنشأة أن تخرج مقيمًا دون خطة آمنة ومنظمة. إذا واجهت مشاكل، فاتصل بـ برنامج أمين مظالم الرعاية طويلة الأمد في ولايتك، والذي يدافع عن حقوق المقيمين.
الانتقال الشائع: من ميديكير إلى ميديكيد
بالنسبة للكثيرين، يشمل المسار استخدام ميديكير لإعادة التأهيل قصير الأمد ثم الانتقال إلى ميديكيد للرعاية طويلة الأمد.
للموافقة على رعاية ميديكيد طويلة الأمد، يجب على الفرد استيفاء كل من المعايير المالية (دخل/أصول منخفضة) ومعايير مستوى الرعاية (حاجة طبية موثقة لرعاية دار المسنين).
أثناء انتظار طلب ميديكيد، من المهم التواصل مع مكتب الفواتير في دار المسنين. ستسمح العديد من المرافق للمقيم بالبقاء أثناء انتظار القرار، خاصة إذا كانت الموافقة محتملة. بمجرد الموافقة، يمكن لميديكيد أحيانًا توفير تغطية بأثر رجعي لفترة بعد انتهاء ميديكير. سيساهم المقيم بعد ذلك بمعظم دخله الشهري (مثل الضمان الاجتماعي) في رعايته، وسيدفع ميديكيد المبلغ المتبقي.
موارد مفيدة
- Medicare.gov - رعاية مرفق التمريض المتخصص (SNF): المصدر الرسمي لـ قواعد تغطية ميديكير لمرافق التمريض المتخصصة.
- كتيب Medicare & You: يقدم هذا الدليل الحكومي الرسمي معلومات شاملة عن جميع أجزاء ميديكير.
- وكالة ميديكيد في ولايتك: ابحث عن معلومات حول الأهلية وكيفية التقديم لاستحقاقات الرعاية طويلة الأمد.
- AARP - دفع تكاليف رعاية دار المسنين: تقدم AARP نظرة عامة مفيدة على الطرق المختلفة لدفع تكاليف رعاية دار المسنين.
- Eldercare Locator: خدمة عامة من الإدارة الأمريكية للشيخوخة تربطك بالخدمات المقدمة لكبار السن وعائلاتهم. قم بزيارة موقع Eldercare Locator.
- برنامج مساعدة التأمين الصحي الحكومي (SHIP): تقدم SHIPs استشارات مجانية ومحايدة حول ميديكير وميديكيد. ابحث عن SHIP المحلي الخاص بك على www.shiphelp.org.
أسئلة متكررة (FAQ)
ما المدة التي سيدفع فيها ميديكير تكاليف رعاية دار المسنين؟
سيدفع ميديكير الجزء أ (Part A) ما يصل إلى 100 يوم في مرفق تمريض متخصص (SNF) لكل فترة استحقاق، شريطة أن تستوفي المعايير (مثل إقامة مؤهلة في المستشفى والحاجة إلى رعاية متخصصة يومية). للأيام من 1 إلى 20، يغطي ميديكير 100% من التكاليف المعتمدة. من الأيام 21 إلى 100، تدفع تأمينًا مشتركًا يوميًا (204 دولارات يوميًا في عام 2024). بعد 100 يوم في فترة الاستحقاق، تتوقف تغطية ميديكير.
لماذا يتوقف ميديكير عن الدفع بعد 100 يوم؟
تم تصميم استحقاق مرفق التمريض المتخصص في ميديكير لإعادة التأهيل قصير الأمد، وليس للرعاية الحضانة طويلة الأمد. حد الـ 100 يوم منصوص عليه في القانون. قد يتوقف ميديكير أيضًا عن الدفع قبل 100 يوم إذا تقرر أنك لم تعد بحاجة إلى رعاية متخصصة يومية، حتى لو كنت لا تزال بحاجة إلى المساعدة في الأنشطة اليومية (الرعاية الحضانة).
ما الفرق بين ميديكير وميديكيد في تغطية رعاية دار المسنين؟
يوفر ميديكير تغطية قصيرة الأمد لمرفق التمريض المتخصص (SNF) لإعادة التأهيل بعد الإقامة في المستشفى، وتقتصر على 100 يوم. ولا يغطي الرعاية الحضانة طويلة الأمد. أما ميديكيد فهو برنامج قائم على الحاجة للأفراد ذوي الدخل والأصول المحدودة؛ وهو الدافع الرئيسي لرعاية دار المسنين الحضانة طويلة الأمد ويمكن أن يغطي الإقامات إلى أجل غير مسمى طالما كنت مؤهلاً.
هل يمكن لدار المسنين طرد شخص ما بمجرد توقف ميديكير عن الدفع؟
لا يمكن لدار المسنين طرد مقيم على الفور عندما يتوقف ميديكير عن الدفع. يتطلب القانون الفيدرالي إجراءات سليمة، بما في ذلك إشعار خطي مدته 30 يومًا وخطة خروج آمنة. إذا كنت تتقدم بطلب للحصول على ميديكيد أو ترتب لدفع آخر، فأبلغ المنشأة بذلك. إذا شعرت أن الخروج غير آمن أو غير لائق، فاتصل بأمين مظالم الرعاية طويلة الأمد في ولايتك.
ماذا يجب أن نفعل إذا لم نتمكن من تحمل تكاليف دار المسنين من مالنا الخاص بعد توقف ميديكير؟
إذا لم تتمكن من الدفع بشكل خاص، يجب عليك التقدم بطلب للحصول على ميديكيد في أقرب وقت ممكن. ميديكيد هو البرنامج الأساسي المصمم لتغطية تكاليف دار المسنين طويلة الأمد لأولئك المؤهلين ماليًا. يمكنك أيضًا استكشاف خيارات أخرى مثل استحقاقات المحاربين القدامى أو تأمين الرعاية طويلة الأمد إن وجد. تحدث مع الأخصائي الاجتماعي في المنشأة للحصول على إرشادات حول عملية التقديم لميديكيد.
هل ستغطي خطة ميديكير التكميلية (Medigap) أو خطة Medicare Advantage أيامًا إضافية في دار المسنين؟
لا. تساعد خطط Medigap في تغطية التكاليف التي يتحملها المستفيد من ميديكير (مثل التأمين المشترك اليومي) ولكنها لا تمدد التغطية إلى ما بعد حد الـ 100 يوم. يجب أن توفر خطط Medicare Advantage على الأقل نفس مستوى التغطية الذي يوفره ميديكير الأصلي وعمومًا لا تغطي الإقامات طويلة الأمد في دار المسنين بعد فترة الرعاية المتخصصة قصيرة الأمد.
هل يمكنني الحصول على 100 يوم أخرى من تغطية ميديكير لدار المسنين بالعودة إلى المستشفى؟
لا يمكن أن تبدأ فترة استحقاق جديدة مدتها 100 يوم إلا بعد أن تكون قد خرجت من المستشفى أو مرفق التمريض المتخصص لمدة 60 يومًا متتاليًا. إذا كان لديك بعد ذلك إقامة مؤهلة جديدة في المستشفى لمدة 3 أيام، فقد تكون مؤهلاً لفترة استحقاق جديدة في مرفق التمريض المتخصص. لا يمكنك إعادة بدء التغطية أثناء الإقامة المستمرة في المنشأة.
هل يغطي ميديكير أي رعاية منزلية إذا غادرت دار المسنين؟
نعم، يمكن لميديكير تغطية الرعاية الصحية المنزلية بدوام جزئي والضرورية طبيًا إذا شهد الطبيب أنك مقيد بالمنزل وتحتاج إلى خدمات تمريض متخصصة أو علاج. يغطي هذا الاستحقاق خدمات مثل زيارات التمريض المتخصصة والعلاج الطبيعي، لكنه لا يغطي الرعاية على مدار 24 ساعة طوال أيام الأسبوع أو الرعاية الحضانة طويلة الأمد في المنزل.
إخلاء مسؤولية: يقدم هذا المقال معلومات عامة ولا ينبغي اعتباره نصيحة قانونية أو مالية أو طبية. استشر المتخصصين المؤهلين للحصول على إرشادات مصممة خصيصًا لوضعك.
عن المؤلف
David Chen, DO, is a board-certified neurologist specializing in neuro-oncology and stroke recovery. He is the director of the Comprehensive Stroke Center at a New Jersey medical center and has published numerous articles on brain tumor treatment.