O Que Acontece Quando o Medicare Deixa de Pagar pelos Cuidados em uma Casa de Repouso?

Após uma internação hospitalar, seu ente querido pode ser transferido para uma unidade de enfermagem especializada (SNF), muitas vezes chamada de casa de repouso, para reabilitação. O Medicare pode cobrir os custos iniciais, mas muitas famílias ficam surpresas e estressadas quando recebem um aviso de que essa cobertura está prestes a terminar.

Enfrentar a questão de como pagar pelos cuidados contínuos pode ser assustador. Este guia explica por que a cobertura do Medicare para casas de repouso é limitada, o que acontece quando ela para e quais são suas opções para cobrir o custo dos cuidados de longo prazo.

Entendendo a Cobertura Limitada do Medicare para Casas de Repouso

É crucial entender que o Medicare não foi projetado para cuidados de longo prazo. Ele cobre principalmente cuidados de curto prazo, medicamente necessários, em uma Unidade de Enfermagem Especializada (SNF) após uma internação hospitalar. Isso é diferente dos cuidados de custódia de longo prazo — ajuda com atividades diárias como banho, vestir-se e comer — que o Medicare geralmente não cobre se for o único cuidado de que você precisa.

Requisitos Principais para Cobertura de SNF pelo Medicare:

• Medicare Parte A: A cobertura está sob o Medicare Parte A (Seguro Hospitalar).
• Internação Hospitalar Qualificada: Você deve ter tido uma internação hospitalar prévia de pelo menos três dias consecutivos.
• Necessidade de Cuidados Especializados: Seu médico deve certificar que você precisa de cuidados especializados diários, como fisioterapia, tratamento de feridas ou injeções intravenosas, que só podem ser fornecidos por pessoal médico qualificado.

Duração e Custo da Cobertura do Medicare

A cobertura de SNF do Medicare é limitada a um máximo de 100 dias por período de benefício. Um período de benefício começa quando você é admitido em um hospital ou SNF e termina quando você não recebe nenhum cuidado hospitalar por 60 dias consecutivos.

Veja como funciona a partilha de custos para cada período de benefício (com base nos valores de 2024):

Dias de Cuidado em SNF	Cobertura do Medicare	Você Paga (2024)
Dias 1–20	Cobertura total dos custos aprovados	$0 por dia
Dias 21–100	Cobre tudo, exceto um cosseguro diário	$204 por dia
Dias 101+	Sem cobertura	Todos os custos

Uma apólice Medigap (Seguro Suplementar do Medicare) pode cobrir o cosseguro diário para os dias 21 a 100. No entanto, após o dia 100, você é responsável por todos os custos.

Por Que o Medicare Para de Pagar pelos Cuidados em uma Casa de Repouso

A cobertura do Medicare para cuidados em SNF pode terminar por duas razões principais:

1. Você Atingiu o Limite de 100 Dias: A cobertura termina automaticamente no dia 101 de uma estadia contínua dentro de um único período de benefício.
2. Você Não Precisa Mais de Cuidados Especializados: O Medicare pode parar de pagar antes do dia 100 se for determinado que você não precisa mais de serviços diários de enfermagem ou terapia especializada, mesmo que ainda precise de cuidados de custódia.

Antes que a cobertura termine, você deve receber um aviso por escrito chamado “Aviso de Não Cobertura do Medicare” (NOMNC). Este documento informará a data em que sua cobertura termina e explicará seu direito a um recurso rápido se você discordar da decisão. Você pode solicitar uma revisão acelerada da Organização de Melhoria da Qualidade (QIO) do seu estado.

O Que Esperar Quando a Cobertura do Medicare Termina

Quando o Medicare para de pagar, isso não significa que você deve deixar a instituição imediatamente. Significa que a responsabilidade financeira pelos cuidados passa para outra fonte.

• Planejamento de Alta: A equipe de cuidados da casa de repouso se reunirá com você para discutir os próximos passos.
• Ir para Casa: Se você estiver bem o suficiente, um plano será criado para uma alta segura para casa. Isso pode incluir a organização de terapia ambulatorial ou cuidados de saúde domiciliares cobertos pelo Medicare, se você se qualificar.
• Permanecer na Instituição: Se você ainda precisar de cuidados em uma casa de repouso, deverá arranjar outra forma de pagamento. A instituição começará a faturar diretamente a você ou a outro pagador. O custo dos cuidados em uma casa de repouso é substancial, com o custo mediano nacional para um quarto semiprivado sendo superior a US$ 8.000 por mês, de acordo com a Pesquisa de Custo de Cuidados da Genworth.

Como Pagar pelos Cuidados em uma Casa de Repouso Após o Medicare

Quando a cobertura do Medicare acaba, as famílias geralmente recorrem a uma ou mais das seguintes opções.

1. Pagamento Privado (Do Próprio Bolso)

Isso envolve o uso de fundos pessoais para cobrir os custos.

• Fontes: Poupança, pensões, benefícios da Previdência Social, contas de aposentadoria ou a venda de ativos como uma casa.
• Seguro de Cuidados de Longo Prazo: Se você tiver uma apólice de seguro de cuidados de longo prazo, este é o momento de ativá-la. Essas apólices são projetadas especificamente para cobrir custos que o Medicare não cobre, incluindo cuidados de custódia em uma casa de repouso. Entre em contato com a seguradora para entender os benefícios e iniciar uma reivindicação.

2. Medicaid

O Medicaid é um programa conjunto federal e estadual que serve como uma rede de segurança crucial para cuidados de longo prazo. É o maior pagador único de contas de casas de repouso na América.

• Elegibilidade: O Medicaid é para indivíduos com renda e bens limitados. Para se qualificar, uma pessoa pode precisar "gastar" seus ativos pagando por seus cuidados do próprio bolso até atingir o baixo limite de ativos de seu estado (geralmente em torno de US$ 2.000 para um indivíduo).
• Proteções Conjugais: Se um dos cônjuges precisar de cuidados em uma casa de repouso, as regras de "empobrecimento do cônjuge" permitem que o cônjuge saudável em casa mantenha uma certa quantia de renda e bens.
• Aplicação: O processo de inscrição é complexo e requer extensa documentação financeira, muitas vezes incluindo uma revisão das finanças dos últimos cinco anos (o "período de retrospectiva"). É aconselhável iniciar o processo de inscrição bem antes do término da cobertura do Medicare. O assistente social da instituição muitas vezes pode fornecer assistência.

3. Outras Fontes Potenciais

• Benefícios para Veteranos (VA): Veteranos elegíveis podem receber benefícios de cuidados de longo prazo através do VA. Isso pode incluir cuidados em casas de repouso do VA ou assistência financeira através de programas como o benefício Aid and Attendance. Para mais informações, visite a página de Geriatria e Cuidados Prolongados do VA.
• Planos Medicare Advantage (MA): Embora os planos MA devam cobrir os mesmos benefícios de SNF que o Medicare Original, alguns podem oferecer regras ligeiramente diferentes ou benefícios suplementares. No entanto, eles não cobrem cuidados de custódia de longo prazo. Verifique o documento de Evidência de Cobertura do seu plano para obter detalhes.
• PACE: O Programa de Cuidado Abrangente para Idosos (PACE) é um programa Medicare/Medicaid disponível em alguns estados que ajuda as pessoas a atenderem às suas necessidades de saúde na comunidade em vez de em uma casa de repouso. Saiba mais na página do PACE do Medicare.gov.

Um Guia Passo a Passo para se Preparar

Ser proativo pode tornar a transição mais suave.

1. Comunique-se Cedo: Converse regularmente com o assistente social ou gerente de caso da casa de repouso para projetar quando a cobertura do Medicare pode terminar.
2. Avalie as Necessidades de Cuidado: Discuta com a equipe médica se um retorno para casa com apoio é viável ou se cuidados de longo prazo em uma instituição são necessários.
3. Avalie as Finanças: Faça um levantamento de todos os recursos financeiros disponíveis para determinar por quanto tempo você pode pagar de forma privada, se for o caso.
4. Inicie o Planejamento do Medicaid: Se o Medicaid parecer provável, comece a reunir os documentos financeiros imediatamente.
5. Consulte Profissionais: Um advogado especializado em direito do idoso ou um planejador financeiro especializado em cuidados para idosos pode fornecer orientação inestimável sobre proteção de ativos e elegibilidade para o Medicaid.
6. Considere Alternativas: Explore outros ambientes de cuidado, como residências assistidas ou cuidados em casa, que podem ser menos caros do que uma casa de repouso.
7. Conheça Seus Direitos: Uma instituição não pode dar alta a um residente sem um plano seguro e ordenado. Se você enfrentar problemas, entre em contato com o Programa Ombudsman de Cuidados de Longo Prazo do seu estado, que defende os direitos dos residentes.

A Transição Comum: Do Medicare para o Medicaid

Para muitos, o caminho envolve usar o Medicare para reabilitação de curto prazo e, em seguida, fazer a transição para o Medicaid para cuidados de longo prazo.

Para ser aprovado para cuidados de longo prazo do Medicaid, um indivíduo deve atender tanto a critérios financeiros (baixa renda/bens) quanto a critérios de nível de cuidado (uma necessidade médica documentada de cuidados em casa de repouso).

Enquanto um pedido de Medicaid está pendente, é importante se comunicar com o escritório de faturamento da casa de repouso. Muitas instituições permitirão que um residente permaneça enquanto aguarda uma decisão, especialmente se a aprovação for provável. Uma vez aprovado, o Medicaid às vezes pode fornecer cobertura retroativa por um período após o término do Medicare. O residente então contribuirá com a maior parte de sua renda mensal (como a Previdência Social) para seus cuidados, e o Medicaid pagará o valor restante.

Recursos Úteis

• Medicare.gov - Cuidado em Unidade de Enfermagem Especializada (SNF): A fonte oficial para as regras de cobertura de SNF do Medicare.
• Manual Medicare & You: Este guia oficial do governo fornece informações abrangentes sobre todas as partes do Medicare.
• Agência de Medicaid do seu Estado: Encontre informações sobre elegibilidade e como solicitar benefícios de cuidados de longo prazo.
• AARP - Pagando por Cuidados em Casa de Repouso: A AARP oferece uma visão geral útil das várias maneiras de pagar por cuidados em casa de repouso.
• Eldercare Locator: Um serviço público da Administração sobre o Envelhecimento dos EUA que conecta você a serviços para idosos e suas famílias. Visite o site do Eldercare Locator.
• Programa Estadual de Assistência ao Seguro de Saúde (SHIP): Os SHIPs fornecem aconselhamento gratuito e imparcial sobre o Medicare e o Medicaid. Encontre o seu SHIP local em www.shiphelp.org.

Perguntas Frequentes (FAQ)

Por quanto tempo o Medicare pagará pelos cuidados em uma casa de repouso?

O Medicare Parte A pagará por até 100 dias em uma unidade de enfermagem especializada (SNF) por período de benefício, desde que você atenda aos critérios (por exemplo, uma internação hospitalar qualificada e a necessidade de cuidados especializados diários). Nos dias 1 a 20, o Medicare cobre 100% dos custos aprovados. Dos dias 21 a 100, você paga uma cosseguro diário (US$ 204 por dia em 2024). Após 100 dias em um período de benefício, a cobertura do Medicare cessa.

Por que o Medicare para de pagar após 100 dias?

O benefício do Medicare para unidades de enfermagem especializada é projetado para reabilitação de curto prazo, não para cuidados de custódia de longo prazo. O limite de 100 dias é estabelecido por lei. O Medicare também pode parar de pagar antes dos 100 dias se for determinado que você não precisa mais de cuidados especializados diários, mesmo que ainda precise de ajuda com as atividades diárias (cuidados de custódia).

Qual é a diferença entre o Medicare e o Medicaid para a cobertura de casas de repouso?

O Medicare oferece cobertura de curto prazo em unidades de enfermagem especializada (SNF) para reabilitação após uma internação hospitalar, limitada a 100 dias. Ele não cobre cuidados de custódia de longo prazo. O Medicaid é um programa baseado na necessidade para indivíduos com renda e bens limitados; é o principal pagador para cuidados de custódia de longo prazo em casas de repouso e pode cobrir estadias indefinidamente, desde que você se qualifique.

Uma casa de repouso pode despejar alguém quando o Medicare para de pagar?

Uma casa de repouso não pode despejar imediatamente um residente quando o Medicare para de pagar. A lei federal exige um procedimento adequado, incluindo um aviso por escrito de 30 dias e um plano de alta seguro. Se você está solicitando o Medicaid ou organizando outro pagamento, comunique isso à instituição. Se você sentir que uma alta é insegura ou inadequada, entre em contato com o Ombudsman de Cuidados de Longo Prazo do seu estado.

O que devemos fazer se não pudermos pagar a casa de repouso do próprio bolso depois que o Medicare parar?

Se você não puder pagar de forma privada, deve solicitar o Medicaid o mais rápido possível. O Medicaid é o principal programa projetado para cobrir os custos de cuidados de longo prazo em casas de repouso para aqueles que são financeiramente elegíveis. Você também pode explorar outras opções, como benefícios para veteranos ou seguro de cuidados de longo prazo, se aplicável. Fale com o assistente social da instituição para obter orientação sobre o processo de solicitação do Medicaid.

Um plano Medicare Supplement (Medigap) ou Medicare Advantage cobrirá dias adicionais na casa de repouso?

Não. Os planos Medigap ajudam a cobrir os custos do próprio bolso do Medicare (como o cosseguro diário), mas não estendem a cobertura além do limite de 100 dias. Os planos Medicare Advantage devem fornecer pelo menos o mesmo nível de cobertura do Medicare Original e geralmente não cobrem estadias de longo prazo em casas de repouso além do período de cuidados especializados de curto prazo.

Posso obter outros 100 dias de cobertura do Medicare para casa de repouso retornando ao hospital?

Um novo período de benefício de 100 dias só pode começar depois que você estiver fora de um hospital ou unidade de enfermagem especializada por 60 dias consecutivos. Se você tiver uma nova internação hospitalar qualificada de 3 dias, poderá ser elegível para um novo período de benefício em uma SNF. Você não pode reiniciar a cobertura enquanto reside continuamente na instituição.

O Medicare cobre algum cuidado em casa se eu sair da casa de repouso?

Sim, o Medicare pode cobrir cuidados de saúde domiciliares de meio período e medicamente necessários se um médico certificar que você está confinado em casa e precisa de serviços de enfermagem ou terapia especializada. Este benefício cobre serviços como visitas de enfermagem especializada e fisioterapia, mas não cobre cuidados 24 horas por dia, 7 dias por semana, ou cuidados de custódia de longo prazo em casa.

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Aviso: Este artigo fornece informações gerais e não deve ser considerado aconselhamento jurídico, financeiro ou médico. Consulte profissionais qualificados para obter orientação adaptada à sua situação específica.