Септический тромбофлебит тазовых вен: причины, симптомы и лечение

Введение

Представьте себе молодую маму, у которой после тяжелых родов развивается стойкая лихорадка, не поддающаяся лечению обычными антибиотиками. Врачи проводят обследование и обнаруживают необычную причину: инфицированный тромб в венах таза — состояние, известное как септический тромбофлебит тазовых вен (СТТВ).

Септический тромбофлебит тазовых вен, иногда называемый послеродовым тромбозом яичниковой вены или пуэрперальным тромбозом яичниковой вены, — это редкое осложнение, обычно возникающее после родов или гинекологических операций. «Тромбофлебит» означает воспаление вены из-за тромба, а «септический» указывает на сопутствующую инфекцию. При СТТВ инфекция в области таза распространяется на близлежащие вены, вызывая образование тромба, который также инфицируется.

«Мы всегда рассматриваем септический тромбофлебит тазовых вен у пациенток в послеродовом периоде со стойкой лихорадкой. Раннее распознавание и лечение могут спасти жизнь». – Д-р Джейн Смит, акушер-гинеколог.

Хотя СТТВ встречается редко, женщинам в послеродовом периоде и медицинским работникам важно знать о нем. Своевременное лечение может излечить это состояние и предотвратить серьезные осложнения.

*Видео: Обзор тромбоза яичниковой вены, распространенной формы септического тромбофлебита тазовых вен.*

Что такое септический тромбофлебит тазовых вен?

Септический тромбофлебит тазовых вен — это воспаление тазовых вен, вызванное инфицированным тромбом. Чаще всего в процесс вовлекаются яичниковые вены, которые отводят кровь от яичников. Примерно в 80-90% случаев поражается правая яичниковая вена, что, вероятно, связано с анатомическими различиями. Исторически СТТВ был известен как причина стойкой послеродовой лихорадки, которая не проходила только на фоне приема антибиотиков.

Изображение: Схема вен женского таза. Септический тромбофлебит тазовых вен часто включает тромб в яичниковой вене, как правило, с правой стороны.

Когда и почему это происходит?

СТТВ обычно возникает после родов (в послеродовой период), особенно после кесарева сечения, а иногда и после гинекологических операций (например, гистерэктомии). Вот что обычно происходит:

1. После родов в области таза могут размножаться бактерии, особенно при наличии инфекции слизистой оболочки матки (эндометрит).
2. Эти бактерии могут проникнуть в стенку близлежащей вены, например, яичниковой.
3. Инфекция вызывает воспаление, которое запускает образование тромба (тромбофлебит).
4. Сам тромб становится резервуаром инфекции, что и определяет состояние как септический тромбофлебит тазовых вен.

Насколько это распространено?

СТТВ встречается довольно редко, по оценкам, от 1 на 3 000 до 1 на 10 000 родов. Он может возникать у 1-2% женщин, у которых развивается тяжелый послеродовой эндометрит.

Две формы СТТВ

В медицинской литературе иногда описываются две формы:

• Тромбофлебит яичниковой вены: Локализованный тромб и инфекция в яичниковой вене (обычно правой).
• Глубокий септический тромбофлебит тазовых вен: Более диффузное тромбообразование, затрагивающее множество мелких вен таза. Эту форму труднее визуализировать при помощи методов медицинской визуализации.

Обе формы лечатся схожим образом, при этом тромбофлебит яичниковой вены является наиболее частым проявлением.

Причины и факторы риска

СТТВ вызывается сочетанием инфекции и факторов, способствующих тромбообразованию, известных как триада Вирхова:

• Гиперкоагуляция: Беременность и послеродовой период естественным образом повышают свертываемость крови для предотвращения кровотечения во время родов.
• Венозный застой: Снижение подвижности и увеличенная матка могут замедлять кровоток в венах таза.
• Повреждение эндотелия и инфекция: Травмы во время родов или операции могут повредить кровеносные сосуды. Если бактерии из инфекции матки проникают в вену, они вызывают воспаление, которое запускает образование тромба.

Распространенные факторы риска СТТВ

• Послеродовая инфекция матки (эндометрит): Самый большой фактор риска, особенно после кесарева сечения.
• Кесарево сечение: Риск инфекции и образования тромбов выше при хирургическом вмешательстве.
• Затяжные или сложные роды: Увеличивают риск инфекции и травмы таза.
• Многоплодная беременность или большая матка: Могут растягивать и сдавливать вены таза.
• Гинекологические операции: Процедуры, такие как гистерэктомия, в редких случаях могут привести к СТТВ, если возникает послеоперационная инфекция.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): Тяжелое ВЗОМТ в редких случаях может вызвать СТТВ даже у женщин, не находящихся в послеродовом периоде.

СТТВ почти никогда не возникает без сопутствующей инфекции.

Симптомы и признаки

Симптомы СТТВ могут имитировать другие послеродовые проблемы, что затрудняет диагностику. Ключевые особенности включают:

• Стойкая лихорадка: Это главный симптом. Лихорадка продолжается более 48-72 часов, несмотря на прием антибиотиков широкого спектра действия, часто с периодическими резкими подъемами температуры. Озноб и недомогание также распространены.
• Боль в тазу или внизу живота: Часто локализована с одной стороны, нередко в правом нижнем квадранте, если поражена правая яичниковая вена.
• Образование или болезненность в правой части живота: Иногда в правой нижней части живота можно прощупать болезненное, шнуровидное образование (тромбированная вена).
• Тахикардия (учащенное сердцебиение): Пульс часто учащен из-за лихорадки и инфекции.
• Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (в тяжелых случаях): Если фрагмент тромба попадает в легкие, это может вызвать боль в груди, одышку и кашель. Это опасное для жизни осложнение.

Ключевым тревожным сигналом является лихорадка, которая не проходит на фоне стандартного лечения антибиотиками.

Диагностика

Диагностика СТТВ сложна и часто является процессом исключения после того, как были исключены более распространенные причины послеродовой лихорадки, такие как эндометрит, инфекции мочевыводящих путей и раневые инфекции.

Клиническое подозрение

Диагноз часто начинается с распознавания паттерна послеродовой лихорадки, не отвечающей на антибиотики. Исторически диагноз подтверждался, если лихорадка проходила после начала приема антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь).

Методы визуализации

Современные методы визуализации могут напрямую показать тромб:

• КТ (компьютерная томография): КТ брюшной полости и таза с контрастным веществом является одним из наиболее эффективных методов для обнаружения тромбоза яичниковой вены.
• МРТ: МРТ с контрастированием — еще один отличный инструмент, особенно если КТ с контрастом противопоказана.
• УЗИ: Хотя УЗИ менее чувствительно, чем КТ или МРТ, иногда оно может обнаружить тромб в яичниковой вене, особенно с правой стороны.

Изображение: КТ-скан, показывающий тромбированную правую яичниковую вену (стрелка) у пациентки в послеродовом периоде. (Изображение предоставлено Radiopaedia.org, случай rID: 32240)

Лабораторные тесты

Лабораторные анализы могут подтвердить диагноз, но не являются окончательными:

• Анализы крови: Часто показывают повышенное количество лейкоцитов (WBC).
• Посев крови: Может быть положительным на бактерии, но также может быть и отрицательным.
• Маркеры воспаления: С-реактивный белок (СРБ) и СОЭ обычно повышены.
• D-димер: Обычно повышен из-за наличия тромба, но он также в норме повышен в послеродовом периоде, что делает его неспецифичным.

Лечение

Лечение СТТВ направлено как на инфекцию, так и на тромб.

1. Антибиотикотерапия

Используются внутривенные антибиотики широкого спектра действия для охвата широкого круга бактерий, вызывающих послеродовые инфекции. Распространенные схемы включают:

• Клиндамицин и гентамицин: Стандартная комбинация для лечения эндометрита.
• Пиперациллин-тазобактам или карбапенем: Используются для более широкого охвата или в более тяжелых случаях.

Антибиотики обычно назначают на 7-10 дней, иногда переходя с внутривенного на пероральный прием для завершения курса.

2. Антикоагулянтная терапия (препараты, разжижающие кровь)

Антикоагулянты крайне важны для предотвращения роста тромба, помощи организму в его растворении и предотвращения тромбоэмболии легочной артерии.

• Внутривенный гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ): Лечение обычно начинают с инъекционного антикоагулянта, такого как нефракционированный гепарин или эноксапарин (НМГ).
• Переход на пероральный антикоагулянт: Пациентов могут перевести на пероральный препарат, например, варфарин, на оставшуюся часть курса лечения.
• Продолжительность: Антикоагулянтная терапия обычно продолжается от 6 недель до 3 месяцев, аналогично лечению тромбоза глубоких вен (ТГВ).

3. Поддерживающая терапия

Пациенты часто получают поддерживающее лечение в больнице, включая:

• Контроль лихорадки с помощью препаратов, таких как ацетаминофен.
• Внутривенные инфузии для гидратации.
• Обезболивание.
• Мониторинг осложнений.

4. Редкие вмешательства

Хирургическое вмешательство требуется редко, но может быть рассмотрено в крайних случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна. Может быть установлен кава-фильтр, который улавливает тромбы до того, как они достигнут легких, если антикоагулянтная терапия противопоказана.

Комбинация антибиотиков и антикоагулянтов очень эффективна. Лихорадка у пациента часто проходит в течение 48-72 часов после начала введения гепарина.

Восстановление и прогноз

При своевременном лечении прогноз при СТТВ отличный. Большинство женщин полностью выздоравливают без долгосрочных последствий.

Сроки восстановления

• В течение нескольких дней: Лихорадка и боль обычно уменьшаются в течение 2-3 дней после начала лечения.
• Несколько недель: Организм постепенно растворяет тромб в течение 4-6 недель. Антикоагулянтную терапию часто прекращают через 6 недель - 3 месяца.
• Долгосрочная перспектива: Обычно долгосрочных проблем со здоровьем не возникает. Фертильность, как правило, не страдает.

Возможные осложнения при отсутствии лечения

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): Самый серьезный риск, когда фрагмент тромба попадает в легкие.
• Распространение тромба: Тромб может вырасти и перейти в более крупные вены.
• Стойкая инфекция/абсцесс: Инфекция может распространиться или образовать абсцесс, требующий дренирования.

Будущие беременности

Перенесенный СТТВ может повысить риск образования тромбов при будущих беременностях. Ваш врач может порекомендовать профилактические меры, такие как профилактические инъекции гепарина, после последующих родов.

Можно ли предотвратить септический тромбофлебит тазовых вен?

Гарантированного способа предотвратить СТТВ не существует, но некоторые меры могут снизить риск:

• Профилактика и своевременное лечение инфекций: Назначение профилактических антибиотиков во время кесарева сечения является стандартной практикой. О любых послеродовых признаках инфекции (лихорадка, неприятные выделения) следует немедленно сообщать врачу.
• Ранняя мобилизация: Вставать и ходить вскоре после родов помогает улучшить кровоток и снизить риск образования тромбов.
• Гидратация: Поддержание достаточного уровня гидратации важно для здоровья кровообращения.

Осведомленность как пациентов, так и медицинских работников является ключом к раннему выявлению любых потенциальных осложнений.

Мнения экспертов и цитаты

Д-р Мария Гонсалес, MD, специалист по медицине матери и плода: «Септический тромбофлебит тазовых вен встречается нечасто, но мы всегда помним о нем, когда имеем дело с пациенткой с послеродовой лихорадкой. Классический сценарий — женщина, у которой были тяжелые роды или кесарево сечение, развивается эндометрит, она принимает правильные антибиотики, но лихорадка не проходит. Именно тогда мы говорим: хорошо, давайте искать тромб в яичниковой вене.»

Д-р Алан Томпсон, MD, радиолог: «С точки зрения радиолога, выявление тромбоза яичниковой вены на КТ-скане имеет решающее значение, потому что это меняет тактику лечения. Если я вижу расширенную яичниковую вену с тромбом у женщины в послеродовом периоде, я немедленно звоню акушерской команде. Мы знаем, что добавление антикоагулянтов к схеме лечения, скорее всего, излечит пациентку.»

Ресурсы и дополнительная литература

• Radiopaedia – Тромбоз яичниковой вены: Статья с примерами изображений тромбоза яичниковой вены. (Статья на Radiopaedia)
• Справочник Merck (профессиональная версия) – Септический тромбофлебит тазовых вен: Профессиональный обзор состояния. (Справочник Merck)
• Medscape – Септический тромбофлебит тазовых вен: Подробная статья, предназначенная для медицинских работников. (Справочник Medscape)
• Обзорная статья (PDF): «Септический тромбофлебит тазовых вен: обзор литературы» – обзорная статья в открытом доступе от Национальных институтов здравоохранения США. (Скачать PDF через PMC)
• Википедия – Тромбоз яичниковой вены: Общий обзор, который пересекается с СТТВ. (Википедия)

Заключение

Септический тромбофлебит тазовых вен — это редкий, но критически важный диагноз, о котором следует знать в послеродовом периоде. Хотя это серьезное осложнение, обнадеживает то, что оно хорошо поддается лечению после распознавания. Большинство женщин быстро и полностью выздоравливают при сочетании антибиотиков и антикоагулянтов.

Если вы недавно родили, внимательно следите за своим телом. Стойкая высокая температура, сильная боль или любой симптом, который кажется вам неправильным, должен стать поводом для звонка вашему врачу. Защита своего здоровья путем задавания вопросов может гарантировать, что редкие состояния, такие как СТТВ, будут рассмотрены и своевременно диагностированы.

Отказ от ответственности: Эта статья предназначена только для информационных целей и не является медицинской консультацией. Если у вас есть опасения по поводу вашего здоровья, пожалуйста, проконсультируйтесь с квалифицированным медицинским работником.