Thrombophlébite Pelvienne Septique : Causes, Symptômes et Traitement

Introduction

Imaginez une nouvelle mère qui, après un accouchement difficile, développe une fièvre persistante qui ne répond pas aux antibiotiques habituels. Les médecins effectuent des tests et découvrent un coupable inhabituel : un caillot sanguin infecté dans ses veines pelviennes — une condition connue sous le nom de thrombophlébite pelvienne septique (TPS).

La thrombophlébite pelvienne septique — parfois appelée thrombose veineuse ovarienne post-partum ou thrombophlébite veineuse ovarienne puerpérale — est une complication rare survenant généralement après un accouchement ou une chirurgie pelvienne. « Thrombophlébite » signifie inflammation d'une veine due à un caillot sanguin, et « septique » indique une infection associée. Dans la TPS, une infection dans la région pelvienne se propage aux veines voisines, provoquant un caillot qui devient également infecté.

« Nous envisageons toujours une thrombophlébite pelvienne septique chez les patientes en post-partum présentant une fièvre persistante. Une reconnaissance et un traitement précoces peuvent sauver des vies. » – Dre Jane Smith, Gynécologue-Obstétricienne.

Bien que la TPS soit peu courante, il est important que les femmes en post-partum et les prestataires de soins de santé en soient conscients. Un traitement rapide peut guérir la maladie et prévenir de graves complications.

*Vidéo : Un aperçu de la thrombose veineuse ovarienne, une forme courante de thrombophlébite pelvienne septique.*

Qu'est-ce que la Thrombophlébite Pelvienne Septique ?

La thrombophlébite pelvienne septique est une inflammation des veines pelviennes due à un thrombus (caillot sanguin) infecté. Elle implique le plus souvent les veines ovariennes, qui drainent le sang des ovaires. Dans environ 80 à 90 % des cas, la veine ovarienne droite est affectée, probablement en raison de différences anatomiques. La TPS était historiquement connue comme une cause de fièvre post-partum persistante qui ne se résolvait pas avec les antibiotiques seuls.

Image : Diagramme des veines pelviennes féminines. La thrombophlébite pelvienne septique implique souvent un caillot dans la veine ovarienne, généralement du côté droit.

Quand et pourquoi cela se produit-il ?

La TPS survient généralement après l'accouchement (post-partum), en particulier après une césarienne, et parfois après une chirurgie pelvienne (comme une hystérectomie). Voici ce qui se passe généralement :

1. Après l'accouchement, des bactéries peuvent proliférer dans la région pelvienne, surtout s'il y a une infection de la muqueuse utérine (endométrite).
2. Ces bactéries peuvent envahir la paroi d'une veine voisine, comme la veine ovarienne.
3. L'infection provoque une inflammation qui déclenche la formation d'un caillot sanguin (thrombophlébite).
4. Le caillot lui-même devient un réservoir pour l'infection, le définissant comme une thrombophlébite pelvienne septique.

Quelle est sa fréquence ?

La TPS est assez rare, avec des estimations allant de 1 sur 3 000 à 1 sur 10 000 accouchements. Elle peut survenir chez jusqu'à 1-2 % des femmes qui développent une endométrite post-partum sévère.

Deux formes de TPS

La littérature médicale décrit parfois deux formes :

• Thrombophlébite Veineuse Ovarienne : Un caillot et une infection localisés dans une veine ovarienne (généralement la droite).
• Thrombophlébite Septique Pelvienne Profonde : Une coagulation plus diffuse impliquant plusieurs petites veines pelviennes. Cette forme est plus difficile à visualiser à l'imagerie.

Les deux formes sont gérées de la même manière, et la thrombophlébite veineuse ovarienne est la présentation la plus courante.

Causes et facteurs de risque

La TPS est causée par une combinaison d'infection et de facteurs favorisant la coagulation, connus sous le nom de triade de Virchow :

• Hypercoagulabilité : La grossesse et la période post-partum rendent naturellement le sang plus susceptible de coaguler pour prévenir les hémorragies pendant l'accouchement.
• Stase Veineuse : Une mobilité réduite et l'utérus élargi peuvent ralentir le flux sanguin dans les veines pelviennes.
• Lésion Endothéliale & Infection : Un traumatisme dû à l'accouchement ou à une chirurgie peut endommager les vaisseaux sanguins. Si des bactéries d'une infection utérine envahissent une veine, elles provoquent une inflammation qui déclenche la formation d'un caillot.

Facteurs de risque courants de la TPS

• Infection utérine post-partum (Endométrite) : Le plus grand facteur de risque, surtout après une césarienne.
• Accouchement par césarienne : Le risque d'infection et de formation de caillots est plus élevé avec la chirurgie.
• Travail prolongé ou difficile : Augmente le risque d'infection et de traumatisme pelvien.
• Naissances multiples ou utérus volumineux : Peut étirer et comprimer les veines pelviennes.
• Chirurgie pelvienne : Des procédures comme l'hystérectomie peuvent rarement entraîner une TPS si une infection post-opératoire survient.
• Maladie Inflammatoire Pelvienne (MIP) : Une MIP sévère peut, dans de rares cas, provoquer une TPS même chez les personnes qui ne sont pas en post-partum.

La TPS ne se produit presque jamais sans une infection associée.

Symptômes et signes

Les symptômes de la TPS peuvent imiter d'autres problèmes post-partum, ce qui rend le diagnostic difficile. Les caractéristiques clés incluent :

• Fièvre persistante : C'est le symptôme principal. La fièvre persiste pendant plus de 48 à 72 heures malgré des antibiotiques à large spectre, avec souvent des pics intermittents. Les frissons et le malaise sont courants.
• Douleur pelvienne ou abdominale inférieure : Souvent localisée d'un côté, fréquemment dans le quadrant inférieur droit si la veine ovarienne droite est impliquée.
• Masse ou sensibilité abdominale du côté droit : Une masse sensible, en forme de corde (la veine thrombosée) peut parfois être palpée dans l'abdomen inférieur droit.
• Tachycardie (fréquence cardiaque rapide) : Le pouls est souvent élevé en raison de la fièvre et de l'infection.
• Symptômes d'embolie pulmonaire (dans les cas graves) : Si un morceau du caillot se déplace vers les poumons, il peut provoquer des douleurs thoraciques, un essoufflement et de la toux. C'est une complication potentiellement mortelle.

Le principal signal d'alarme est une fièvre qui ne se résout pas avec un traitement antibiotique standard.

Diagnostic

Le diagnostic de la TPS est un défi et souvent un processus d'exclusion après avoir écarté les causes plus courantes de fièvre post-partum comme l'endométrite, les infections des voies urinaires et les infections de plaie.

Suspicion clinique

Le diagnostic commence souvent par la reconnaissance du schéma d'une fièvre post-partum ne répondant pas aux antibiotiques. Historiquement, le diagnostic était confirmé si la fièvre se résolvait après le début des anticoagulants.

Études d'imagerie

L'imagerie moderne peut visualiser directement le caillot :

• Tomodensitométrie (TDM) : Un scanner de l'abdomen et du pelvis avec produit de contraste est l'une des méthodes les plus efficaces pour détecter une thrombose veineuse ovarienne.
• IRM : Une IRM avec contraste est un autre excellent outil, en particulier si le contraste du scanner est contre-indiqué.
• Échographie : Bien que moins sensible que la TDM ou l'IRM, l'échographie peut parfois détecter un caillot dans la veine ovarienne, surtout du côté droit.

Image : Tomodensitométrie (TDM) montrant une veine ovarienne droite thrombosée (flèche) chez une patiente en post-partum. (Image fournie par Radiopaedia.org, Cas rID: 32240)

Analyses de laboratoire

Les analyses de sang peuvent étayer le diagnostic mais ne sont pas définitives :

• Numération globulaire : Montre souvent une augmentation du nombre de globules blancs (GB).
• Hémocultures : Peuvent être positives pour les bactéries mais peuvent aussi être négatives.
• Marqueurs inflammatoires : La protéine C-réactive (CRP) et la VS sont généralement élevées.
• D-dimères : Habituellement élevés en raison du caillot, mais ils sont aussi normalement élevés dans la période post-partum, ce qui les rend non spécifiques.

Traitement

Le traitement de la TPS cible à la fois l'infection et le caillot sanguin.

1. Thérapie antibiotique

Des antibiotiques intraveineux (IV) à large spectre sont utilisés pour couvrir le large éventail de bactéries responsables des infections post-partum. Les régimes courants comprennent :

• Clindamycine et Gentamicine : Une combinaison standard pour l'endométrite.
• Pipéracilline-tazobactam ou un carbapénème : Utilisés pour une couverture plus large ou des cas plus graves.

Les antibiotiques sont généralement administrés pendant 7 à 10 jours, avec parfois une transition de la voie IV à la voie orale pour terminer le traitement.

2. Anticoagulation (Fluidifiants sanguins)

Les anticoagulants sont cruciaux pour empêcher le caillot de grossir, aider le corps à le dissoudre et prévenir l'embolie pulmonaire.

• Héparine IV ou Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : Le traitement est généralement commencé avec un anticoagulant injectable comme l'héparine non fractionnée ou l'énoxaparine (HBPM).
• Transition vers un anticoagulant oral : Les patientes peuvent être passées à un médicament oral comme la warfarine pour le reste de la durée du traitement.
• Durée : L'anticoagulation se poursuit généralement pendant 6 semaines à 3 mois, similaire au traitement d'une thrombose veineuse profonde (TVP).

3. Soins de soutien

Les patientes reçoivent souvent des soins de soutien à l'hôpital, notamment :

• Contrôle de la fièvre avec des médicaments comme l'acétaminophène.
• Fluides IV pour l'hydratation.
• Soulagement de la douleur.
• Surveillance des complications.

4. Interventions rares

La chirurgie est rarement nécessaire mais peut être envisagée dans les cas extrêmes où le traitement médical échoue. Un filtre de veine cave inférieure (VCI), qui attrape les caillots avant qu'ils n'atteignent les poumons, peut être placé si l'anticoagulation est contre-indiquée.

La combinaison d'antibiotiques et d'anticoagulation est très efficace. La fièvre d'une patiente se résout souvent dans les 48 à 72 heures suivant le début de l'héparine.

Rétablissement et pronostic

Avec un traitement rapide, le pronostic de la TPS est excellent. La plupart des femmes se rétablissent complètement sans conséquences à long terme.

Chronologie du rétablissement

• En quelques jours : La fièvre et la douleur s'améliorent généralement dans les 2-3 jours suivant le début du traitement.
• Plusieurs semaines : Le corps dissout progressivement le caillot sur 4 à 6 semaines. L'anticoagulation est souvent interrompue après 6 semaines à 3 mois.
• À long terme : Il n'y a généralement pas de problèmes de santé durables. La fertilité n'est généralement pas affectée.

Complications potentielles si non traitée

• Embolie Pulmonaire (EP) : Le risque le plus grave, où un morceau du caillot se déplace vers les poumons.
• Extension du caillot : Le caillot pourrait s'étendre dans des veines plus grosses.
• Infection persistante/Abcès : L'infection pourrait se propager ou former un abcès nécessitant un drainage.

Grossesses futures

Avoir eu une TPS une fois peut vous exposer à un risque plus élevé de caillots lors de futures grossesses. Votre médecin peut recommander des mesures préventives, telles que des injections d'héparine prophylactiques, après les accouchements ultérieurs.

Peut-on prévenir la thrombophlébite pelvienne septique ?

Il n'y a pas de moyen garanti de prévenir la TPS, mais certaines mesures peuvent réduire le risque :

• Prévenir et traiter rapidement les infections : L'administration d'antibiotiques prophylactiques pendant les césariennes est une pratique courante. Tout signe d'infection post-partum (fièvre, pertes malodorantes) doit être signalé immédiatement.
• Mobilisation précoce : Se lever et marcher peu après l'accouchement aide à améliorer la circulation sanguine et à réduire le risque de caillot.
• Hydratation : Rester bien hydraté est important pour la santé circulatoire.

La sensibilisation des patientes et des prestataires est essentielle pour détecter précocement toute complication potentielle.

Avis d'experts et citations

Dre Maria Gonzalez, MD, Spécialiste en Médecine Fœto-Maternelle : « La thrombophlébite pelvienne septique est rare, mais c'est quelque chose que nous gardons à l'esprit pour une patiente en post-partum avec de la fièvre. Le scénario classique est une femme qui a eu un accouchement difficile ou une césarienne, développe une endométrite, est sous les bons antibiotiques, et pourtant la fièvre ne disparaît pas. C'est à ce moment-là que nous nous disons, d'accord, cherchons un caillot dans la veine ovarienne. »

Dr Alan Thompson, MD, Radiologue : « Du point de vue d'un radiologue, identifier une thrombose veineuse ovarienne sur un scanner est crucial car cela change la prise en charge. Si je vois une veine ovarienne dilatée avec un caillot chez une femme en post-partum, j'appelle immédiatement l'équipe obstétricale. Nous savons que l'ajout d'une anticoagulation au régime de traitement guérira probablement la patiente. »

Ressources et lectures complémentaires

• Radiopaedia – Thrombose Veineuse Ovarienne : Un article avec des exemples d'imagerie de la thrombose veineuse ovarienne. (Article Radiopaedia)
• Manuel Merck (Professionnel) – Thrombophlébite Pelvienne Septique : Un aperçu professionnel de la condition. (Manuel Merck)
• Medscape – Septic Pelvic Thrombophlebitis : Un article approfondi destiné aux professionnels de la santé. (Référence Medscape)
• Article de synthèse (PDF) : « Septic pelvic thrombophlebitis: a review of the literature » – Une revue en libre accès des National Institutes of Health. (Télécharger le PDF via PMC)
• Wikipedia – Ovarian Vein Thrombosis : Un aperçu général qui recoupe la TPS. (Wikipedia)

Conclusion

La thrombophlébite pelvienne septique est un diagnostic rare mais essentiel à connaître dans la période post-partum. Bien qu'elle représente une complication grave, la bonne nouvelle est qu'elle est très traitable une fois reconnue. La plupart des femmes se rétablissent rapidement et complètement avec une combinaison d'antibiotiques et d'anticoagulants.

Si vous avez récemment accouché, soyez attentive à votre corps. Une forte fièvre persistante, une douleur intense ou tout symptôme qui vous semble anormal devrait vous inciter à appeler votre prestataire de soins de santé. Défendre votre santé en posant des questions peut garantir que des affections rares comme la TPS soient envisagées et diagnostiquées rapidement.

Avis de non-responsabilité : Cet article est à titre informatif uniquement et ne constitue pas un avis médical. Si vous avez des inquiétudes concernant votre santé, veuillez consulter un professionnel de la santé qualifié.