Покрывает ли Medicare препараты ПЭГ малого объема? Руководство на 2025 год
Ключевые моменты
- Процедура (Часть B Medicare): Скрининговая колоноскопия считается профилактической медицинской услугой. Как таковая, она покрывается Частью B Medicare. Если вы обращаетесь к поставщику, который принимает Medicare, сама процедура часто не требует от вас никаких доплат.
- Набор для подготовки (Часть D Medicare): Набор для подготовки кишечника, однако, классифицируется как рецептурный препарат. Это означает, что он покрывается в рамках плана рецептурных препаратов Части D Medicare или плана Medicare Advantage (Часть C), который включает покрытие лекарств.
Подготовка к колоноскопии — это критически важный этап для успешного скрининга, но этот процесс долгое время вызывал у пациентов страх, в основном из-за большого объема слабительной жидкости, которую необходимо выпить. Новые препараты малого объема сделали этот процесс гораздо более терпимым. Однако для бенефициаров Medicare доступ к этим удобным для пациента вариантам часто сопряжен с неприятными и неожиданными расходами.
Хотя сама колоноскопия обычно покрывается как профилактический скрининг, многие обнаруживают, что им приходится платить из своего кармана за необходимый набор для подготовки. В этом руководстве обобщены последние исследования и данные страховых компаний, чтобы объяснить, почему это происходит, оценить затраты и предоставить действенные шаги, которые помогут вам получить покрытие на препараты ПЭГ малого объема по программе Medicare.
Дилемма подготовки к колоноскопии: почему предпочтительны препараты малого объема
Эффективная подготовка кишечника необходима для четкого обзора толстой кишки, что позволяет врачам обнаруживать и удалять предраковые полипы. На протяжении десятилетий стандартом был раствор большого объема, содержащий полиэтиленгликоль (ПЭГ), который требовал от пациентов выпивать до четырех литров — более галлона — жидкости.
Из-за неприятного вкуса и огромного объема плохая подготовка происходит как минимум в 20% случаев колоноскопии, часто потому, что пациенты не могут выпить весь объем. Это может привести к пропущенным полипам или необходимости повторной процедуры.
Препараты малого объема стали настоящим прорывом. Эти растворы, включая такие бренды, как Plenvu®, Suprep® и Clenpiq®, требуют выпить всего один-два литра жидкости, что значительно облегчает выполнение процедуры. Улучшенная переносимость ведет к лучшему соблюдению пациентами режима, что, в свою очередь, обеспечивает более чистый кишечник и более эффективный скрининг.
Графическое сравнение большой 4-литровой канистры для подготовки большого объема рядом с маленькой 1-литровой бутылкой для подготовки малого объема, подчеркивающее разницу в ощущениях пациента.
Подпись: Препараты малого объема значительно уменьшают количество жидкости, которое необходимо выпить пациентам, улучшая переносимость и соблюдение режима.
Понимание покрытия Medicare для подготовки к колоноскопии
Основной источник путаницы и разочарования для пациентов — это разделение в том, как Medicare покрывает саму процедуру и набор для подготовки. Это создает то, что многие называют «лазейкой в покрытии».
«Лазейка Medicare»: покрытие по Части B против Части D
- Процедура (Часть B Medicare): Скрининговая колоноскопия считается профилактической медицинской услугой. Как таковая, она покрывается Частью B Medicare. Если вы обращаетесь к поставщику, который принимает Medicare, сама процедура часто не требует от вас никаких доплат.
- Набор для подготовки (Часть D Medicare): Набор для подготовки кишечника, однако, классифицируется как рецептурный препарат. Это означает, что он покрывается в рамках плана рецептурных препаратов Части D Medicare или плана Medicare Advantage (Часть C), который включает покрытие лекарств.
Поскольку планы Части D управляются частными страховыми компаниями, у каждой из них есть свой соблаственный формуляр (список покрываемых лекарств), уровни и правила доплат (франшизы, соплатежи). Именно отсюда и возникают личные расходы.
Разница в стоимости: препараты малого объема против препаратов большого объема
Согласно исследованию 2023 года, опубликованному в журнале Gastroenterology, которое проанализировало миллионы страховых заявлений, бенефициары Medicare сталкиваются с серьезным финансовым бременем при выборе более терпимых препаратов малого объема.
Исследование, освещенное American Journal of Managed Care®, показало, что ошеломляющие 83% бенефициаров Medicare платили из своего кармана за подготовку кишечника, что явно противоречит мандату Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) на бесплатные профилактические услуги. Разница в стоимости между типами препаратов разительна:
| Тип препарата | Заявления Medicare с личными расходами | Медианная стоимость личных расходов (для тех, кто платил) |
|---|---|---|
| Препарат малого объема | 90% | $55.99 |
| Препарат большого объема | 75% | $8.00 |
Источник: AJMC®, Colon Cancer Coalition
Эта разница существует потому, что растворы ПЭГ большого объема (например, GoLYTELY®) часто доступны в виде недорогих дженериков и размещаются на самых низких, наиболее доступных уровнях формуляра лекарственного плана. В отличие от них, препараты малого объема обычно являются новыми, брендовыми продуктами, размещенными на более высоких уровнях, что влечет за собой более высокие соплатежи.
Распространенные препараты ПЭГ малого объема: что нужно знать
Хотя доступно много препаратов малого объема, некоторые из наиболее распространенных, использующих ПЭГ или аналогичные осмотические слабительные, включают:
- Plenvu®: 1-литровый препарат на основе ПЭГ, один из самых малых по объему.
- MoviPrep®: 2-литровый раствор ПЭГ малого объема.
- Suprep Bowel Prep Kit®: Использует сульфат натрия, сульфат калия и сульфат магния в 2-дозовом режиме малого объема.
- Clenpiq®: Готовый к употреблению препарат малого объема в двух маленьких бутылочках.
- Sutab®: Вариант в виде таблеток для тех, кто испытывает крайние трудности с жидкими препаратами.
Покрытие этих конкретных брендов сильно варьируется между планами Части D Medicare.
Коллаж из коробок различных наборов для подготовки к колоноскопии малого объема, таких как Plenvu, Suprep и Sutab.
Как получить покрытие на препарат малого объема по Medicare
Если ваш врач рекомендует препарат малого объема, не думайте, что вам придется платить полную стоимость. Будьте проактивны. Вот пошаговый процесс, который поможет вам обеспечить покрытие.
Шаг 1: Проверьте формуляр вашего плана
Перед визитом к врачу свяжитесь с поставщиком вашего плана Части D Medicare или Medicare Advantage, или проверьте их веб-сайт на наличие формуляра лекарств плана. Узнайте, есть ли в списке ваш назначенный препарат и на каком уровне он находится. Это даст вам представление о предполагаемом соплатеже.
Шаг 2: Запросите исключение из формуляра
Если назначенного препарата нет в формуляре, у вас все еще есть варианты. Ваш врач может запросить «исключение из формуляра» у вашей страховой компании. Это формальный процесс для получения одобрения на непокрываемый препарат.
Ключ к успешному исключению — это убедительное обоснование от вашего врача. Врач должен объяснить плану, почему не входящий в формуляр препарат малого объема является для вас медицински необходимым. Это может включать такие причины, как:
- У вас в анамнезе непереносимость препаратов большого объема.
- У вас есть медицинское состояние (например, проблемы с почками или дисфагия), которое делает препарат большого объема небезопасным или невозможным для приема.
- Альтернативы из формуляра были опробованы и оказались неэффективными.
После подачи запроса план обычно должен принять решение в течение 72 часов.
Шаг 3: Обжалуйте отказ
Если ваш план отклоняет запрос на исключение, у вас есть право подать апелляцию. Первый шаг — запросить пересмотр решения у плана. В письме с отказом от вашего плана будут инструкции о том, как подать апелляцию.
Альтернативные стратегии
Если процесс получения исключения не увенчался успехом, рассмотрите другие варианты:
- Спросите об альтернативах: Поговорите с врачом о других препаратах малого объема, которые включены в формуляр вашего плана.
- Ищите помощь: Некоторые производители лекарств предлагают купоны или программы помощи пациентам, которые могут снизить расходы. Проверьте веб-сайт производителя вашего назначенного препарата.
- Смените план: Во время ежегодного периода открытой регистрации в Medicare (с 15 октября по 7 декабря) вы можете сравнить планы Части D и перейти на тот, который предлагает лучшее покрытие для необходимых вам лекарств.
Итог: Защита вашего здоровья
Финансовые барьеры для доступа к более терпимым препаратам малого объема для колоноскопии по программе Medicare реальны и хорошо задокументированы. Однако понимание системы — это первый шаг к их преодолению.
Открыто поговорите со своим врачом как о клинической необходимости в препарате малого объема, так и о потенциальных затратах. Работая вместе, вы можете пройти процесс получения исключения из формуляра и отстоять метод подготовки, который даст вам наилучшие шансы на комфортный и эффективный скрининг, спасающий жизнь.
Ссылки
- Cost of colonoscopy prep kits with Medicare - Medical News Today
- Many Still Pay for Colonoscopy Prep Despite ACA Coverage Mandate - The American Journal of Managed Care®
- Medicare Coverage for Colonoscopy Prep Kits - Healthline
- Medicare Coverage for Colonoscopies - Официальный сайт правительства США по Medicare
Об авторе
Fatima Al-Jamil, MD, MPH, is board-certified in gastroenterology and hepatology. She is an Assistant Professor of Medicine at a university in Michigan, with a clinical focus on inflammatory bowel disease (IBD) and motility disorders.