Что такое GDMT? Полное руководство по терапии сердечной недостаточности

Рекомендованная Направленная Медикаментозная Терапия, широко известная как GDMT (Guideline-Directed Medical Therapy), представляет собой золотой стандарт в лечении сердечной недостаточности, особенно сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ). Это не отдельный препарат, а основанная на доказательствах стратегия, сочетающая несколько медикаментов для улучшения функции сердца, уменьшения симптомов, снижения числа госпитализаций и, в конечном итоге, помощи пациентам жить дольше и здоровее.

Это исчерпывающее руководство обобщает информацию из ведущих медицинских источников, включая Американскую кардиологическую ассоциацию (AHA) и Американский колледж кардиологии (ACC), чтобы объяснить, что такое GDMT, каковы ее основные компоненты и ее ключевая роль в современной кардиологии.

Что такое Рекомендованная Направленная Медикаментозная Терапия (GDMT)?

GDMT — это термин для методов лечения, рекомендованных основными медицинскими руководствами, поскольку их эффективность и безопасность были строго доказаны в ходе клинических испытаний. Для сердечной недостаточности это означает использование определенной комбинации медикаментов в оптимальных дозах для управления состоянием.

Краеугольный камень современной GDMT для СНнФВ основан на четырех ключевых классах медикаментов. Этот подход был закреплен во влиятельном Руководстве AHA/ACC/HFSA по ведению сердечной недостаточности 2022 года, которое подчеркивает необходимость совместного использования этих терапий для достижения наилучших возможных результатов для пациентов.

Четыре столпа GDMT при сердечной недостаточности («Фантастическая четверка»)

Эффективность GDMT заключается в ее многостороннем воздействии на механизмы, которые способствуют развитию сердечной недостаточности. Каждый из четырех классов медикаментов, или «столпов», работает по-своему, поддерживая сердце и кровообращение.

!Инфографика, показывающая четыре столпа GDMT для СНнФВ, включая иSGLT2, АРНИ/иАПФ/БРА, АМР и бета-блокаторы. Источник изображения: Boehringer Ingelheim

1. Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС)

Эта группа препаратов нацелена на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) — гормональную систему, которая при чрезмерной активности может повышать кровяное давление и нагрузку на сердце.

• Типы: В этот класс входят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и более новый, часто предпочитаемый класс под названием ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ), такие как сакубитрил/валсартан.
• Функция: Они расслабляют кровеносные сосуды, что снижает кровяное давление и облегчает сердцу перекачивание крови.

2. Бета-блокаторы

Эти препараты являются основополагающим лечением сердечной недостаточности на протяжении десятилетий.

• Функция: Бета-блокаторы действуют, блокируя эффекты стрессовых гормонов, таких как адреналин. Это замедляет сердечный ритм, снижает кровяное давление и уменьшает нагрузку на сердце, позволяя ему со временем восстанавливаться и функционировать более эффективно.

3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР)

АМР нацелены на гормон альдостерон, который может вызывать задержку соли и воды в организме, что приводит к накоплению жидкости и увеличению нагрузки на сердце.

• Функция: Блокируя альдостерон, АМР (такие как спиронолактон и эплеренон) действуют как тип диуретика, а также помогают предотвратить вредное рубцевание (фиброз) сердечной мышцы.

4. Ингибиторы SGLT2

Это новейший класс, присоединившийся к четырем столпам. Изначально разработанные для лечения диабета 2 типа, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иSGLT2) показали замечательные преимущества для пациентов с сердечной недостаточностью, даже для тех, у кого нет диабета.

• Функция: Доказано, что они значительно снижают риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Их преимущества распространяются на защиту почек, что является частой проблемой у пациентов с сердечной недостаточностью.

*Источник видео: [Heart Failure Society of America](https://www.youtube.com/watch?v=ohM9TLcFq9A)*

Как реализуется GDMT? Переход к быстрому началу терапии

Исторически столпы GDMT назначались один за другим в медленном, последовательном процессе. Однако современные руководства и исследования, такие как испытание STRONG-HF, показали, что более быстрый подход более эффективен.

Текущая стратегия заключается в том, чтобы начать прием всех четырех классов препаратов как можно быстрее, часто одновременно в низких дозах, а затем постепенно увеличивать (титровать) их до максимальной переносимой дозы. Такое быстрое внедрение гарантирует, что пациенты получат комбинированные преимущества всех четырех терапий гораздо раньше, что может быть критически важным в уязвимый период после постановки диагноза сердечной недостаточности или госпитализации.

Преодоление барьеров на пути внедрения GDMT

Несмотря на доказанные преимущества, обеспечение каждого подходящего пациента оптимальной GDMT остается проблемой. Понимание этих барьеров — первый шаг к их преодолению.

Барьеры, связанные с пациентом

• Стоимость и доступность: Новые препараты могут быть дорогими, создавая финансовое бремя.
• Побочные эффекты: Потенциальные побочные эффекты, такие как низкое кровяное давление (гипотензия) или головокружение, могут затруднять переносимость целевых доз для некоторых пациентов, особенно пожилых или ослабленных.
• Нагрузка таблетками: Управление несколькими лекарствами может быть сложным и обременительным.
• Медицинская грамотность: Недостаток понимания о сердечной недостаточности и важности лекарств может привести к плохой приверженности лечению.

Барьеры на уровне врача и системы здравоохранения

• Клиническая инертность: Это нежелание начинать или интенсифицировать терапию у пациента, который кажется стабильным, что может задерживать оптимизацию.
• Ограничения по времени: Короткие приемы могут затруднять предоставление исчерпывающей информации и тщательное титрование нескольких препаратов.
• Фрагментированность ухода: Плохая коммуникация между врачами первичного звена и кардиологами может привести к пробелам в уходе.
• Доступ к специалистам: Пациенты в сельских или недостаточно обслуживаемых районах могут иметь ограниченный доступ к специалистам по сердечной недостаточности.

Стратегии преодоления этих препятствий включают командную работу с участием фармацевтов и медсестер, улучшенное обучение пациентов и системные изменения для поддержки клиницистов во внедрении этих жизненно важных терапий.

GDMT за пределами СНнФВ: СНсФВ и деэскалация терапии

Хотя «четыре столпа» специфичны для СНнФВ, принципы GDMT также применяются к другим формам сердечной недостаточности.

GDMT при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)

При СНсФВ сердечная мышца становится жесткой, но насосная функция ослаблена не так сильно. Лечение здесь больше сосредоточено на управлении симптомами и сопутствующими заболеваниями. Ключевые компоненты GDMT для СНсФВ включают:

• Ингибиторы SGLT2: Они также показали значительную пользу в снижении числа госпитализаций у пациентов с СНсФВ.
• Диуретики: Необходимы для управления перегрузкой жидкостью и облегчения симптомов, таких как одышка.
• Управление сопутствующими заболеваниями: Агрессивный контроль артериального давления, фибрилляции предсердий и диабета имеет решающее значение.

Когда проводится деэскалация GDMT?

Деэскалация терапии (снижение доз или прекращение приема препарата) — это взвешенное клиническое решение. Она может рассматриваться, если у пациента возникают непереносимые побочные эффекты или, в некоторых случаях, если функция его сердца значительно улучшается. Однако исследования показали, что прекращение GDMT, даже после улучшения, часто приводит к рецидиву сердечной недостаточности. Поэтому отмена терапии является редким явлением и должна проводиться под наблюдением специалиста по сердечной недостаточности.

---

Литература

1. Patel, J., et al. (2023). Guideline-Directed Medical Therapy for the Treatment of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Drugs, 83(9), 747-759. PubMed
2. Heidenreich, P.A., et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. professional.heart.org
3. Heart Failure Society of America (HFSA). (n.d.). Understanding new medication guidelines. hfsa.org
4. Weber, B. (2022). What is GDMT for heart failure? Medications and what to expect. Medical News Today. medicalnewstoday.com
5. TITRATE-HF Registry Findings. (2025). TCTMD. tctmd.com